CONCEITO DE ADOLESCÊNCIA

O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas considera a adolescência inicial (entre 10 e 15 anos) e a adolescência tardia (entre 16 e 19 anos). As mudanças que ocorrem nessa fase se centram, sobretudo, na conscientização e expressão da sexualidade e da individualidade. Há grande necessidade de educação, conselho e orientação em relação à saúde reprodutiva e a outros itens médicos que afetam a fronteira com a maturidade. Apesar dos alegados e elevados riscos de saúde, as adolescentes consultam menos os médicos do que qualquer outro grupo etário (Council on Scientific Affairs, 1989).

Os adolescentes que procuram o serviço de saúde freqüentemente se deparam com obstáculos de exigências legais de consentimento parental, falta de confidencialidade, incapacidade de pagar, horários e locais inconvenientes, e incapacidade de cumprir a prescrição ou o seguimento, questões que devem ser resolvidas para otimizar o atendimento dos adolescentes.

A Organização Mundial da Saúde considera:

1. adolescentes os indivíduos entre 10 e 19 anos de idade;
2. jovens aqueles entre 15 e 24 anos;
3. povo jovem aqueles entre 10 e 24 anos.


Durante a adolescência as seguintes mudanças têm lugar:

1. desenvolvimento da maturidade sexual e reprodutiva;
2. desenvolvimento psicológico dos padrões cognitivo e emocional do adulto;
3. emergência do estado infantil de total dependência sócioeconômica para um estado de relativa independência.


DESENVOLVIMENTO

Mudanças fisiológicas

Anomalias de desenvolvimento ocorrem durante um período crítico de crescimento físico, emocional e social da adolescente. O médico deve resolver as suas dúvidas no que se refere ao desenvolvimento puberal e seus desvios para responder com segurança às perguntas da adolescente sobre a sua normalidade.

Desenvolvimento psicossocial

Todos os adolescentes são confrontados com três tarefas:

1. desenvolver uma identidade independente da família;
2. desenvolver intimidade nas suas relações com outros (física e social);
3. definir uma atividade na qual vai trabalhar durante a sua vida útil.

O comportamento de assumir riscos começa em média no meio da adolescência à medida que o grupo se torna a influência social primária. O desenvolvimento cognitivo que inclui o raciocínio abstrato somente amadurece na adolescência tardia. A atitude imediatista da criança e o comportamento de assumir riscos podem expor a adolescente à gravidez e às doenças sexualmente transmissíveis como resultado da atividade coital não planejada.

As escolhas dos adolescentes sofrem influência considerável da pressão grupal e do comportamento experimental, inclusive de testar os limites, sobretudo em relação ao uso de drogas e de álcool. A orientação sexual e o envolvimento com vários parceiros sexuais podem tornar-se assuntos prioritários para o adolescente. O suicídio do adolescente pode resultar de pressões excessivas do grupo, de depressão, de medos relacionados à normalidade e do abuso de drogas. O suicídio é um grande problema em jovens, sendo a segunda causa de morte em adolescentes (Louw, 1990). Os estudos sobre problemas emocionais e comportamentais na adolescência mostraram haver associação com psicopatologia na fase adulta (Ferdinand e col., 1990). O estudo da ideação do suicídio em estudantes universitários mostrou que, removendo o efeito da depressão, houve diminuição das idéias de suicídio (de Man AF, 1999).

RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

A falta de confidencialidade é a principal barreira entre a adolescente e o médico. A redução dessa barreira é essencial para abrir caminho para a educação e o aconselhamento da adolescente. O médico deve ser acessível e não julgar explicitamente a adolescente. Ela tem necessidade de privacidade, confidencialidade e participar ativamente na tomada de decisões relativas à sua saúde. Essa necessidade faz parte do seu desenvolvimento. Mesmo que o médico também seja o mesmo que atende a mãe da adolescente, deve ser explícita a garantia relativa à confidencialidade. O relacionamento deve ser independente. Esse fato deve ficar claro para o médico, a adolescente e a mãe. Exceção é a situação de risco de vida: também isso deve ficar claro.

Durante a adolescência, deve ficar explícito o modo de marcar consultas e a questão do pagamento. A idade não deve constituir problema. Adolescentes com 15 anos de idade ou menos são um grupo particularmente vulnerável. Comportamentos impróprios observados nessa idade antecedem freqüentemente aqueles constatados na adolescência tardia. Uma dificuldade adicional no relacionamento com a adolescente é a variação no crescimento psicológico e fisiológico.

Alguns médicos podem nunca relacionar-se adequadamente com adolescentes, embora o façam muito bem com as mães. Nesse caso, o ideal será encaminhar a adolescente para um colega. Enquanto isso, podem ajudar instruindo as mães sobre as atitudes a serem tomadas nas eventualidades que forem surgindo.

O EXAME GINECOLÓGICO

Freqüentemente a mãe da adolescente pergunta: ..."Vou trazer minha filha para fazer um exame!" ou... "Quando você acha que devo trazer a minha filha para fazer um exame ginecológico?" É preciso que fique bem claro que um exame somente tem sentido nessa idade quando houver as condições especificadas na Tabela 2.

É impressionante o número de crianças levadas ao médico antes do início da puberdade (Rosenfield, 1991). Essa afirmação é válida para a adolescente, muitas vezes levada ao ginecologista à força por uma mãe ansiosa e controladora. Evidentemente todas as mulheres que praticam o coito e as adolescentes com 18 anos de idade ou mais devem ser encorajadas a fazer exame ginecológico anual, inclusive o teste de Papanicolaou. Dada a prevalência da neoplasia cervical intra-epitelial (NIC) e do HPV nas adolescentes é necessário o quanto antes, apesar do período de latência entre a NIC e o câncer invasor ser de 10 a 15 anos.

De modo geral, deve haver uma queixa ou uma suspeita de que algo está anormal. Suspeita de doença sexualmente transmissível ou de gravidez, abuso sexual suspeito ou existente de fato, e queixa genital ou mamária, por exemplo, presença de sangramento anormal ou de anormalidades no desenvolvimento puberal (Tabela 2).

Não se deve deixar de receitar contraceptivos ou de fazer o teste de gravidez quando a adolescente se recusa a submeter-se ao exame físico completo.

Quando não há cooperação da paciente, sobretudo adolescentes virgens ou que têm história de abuso sexual, a ultra-sonografia é útil para avaliar o estado dos órgãos genitais internos.

A adolescente é um excelente alvo da imunização para o vírus da rubéola e, se coitalmente ativa, deve ser rastreada para doenças sexualmente transmissíveis, particularmente clamídia e gonococo.

TABELA 2
Principais indicações do exame ginecológico em adolescentes

Atividade coital
Exames preventivos a partir da idade de 18 anos
Suspeita de doença sexualmente transmissível
Suspeita de gravidez
Abuso sexual
Queixa genital ou mamária




PROBLEMAS COMUNS

Na primeira visita ao ginecologista, aparecem perguntas biológicas com maior freqüência entre as meninas mais jovens, de 11 a 14 anos de idade. É muito freqüente que as jovens abaixem a intensidade da voz, quando explicam o aparecimento do corrimento branco. No grupo entre 15 e 20 anos, 60% das consultas giram ao redor da contracepção e a visita ameaçadora ao ginecólogo. O aspecto biológico continua predominando, mas pontua o hirsutismo.

Na Alemanha existe um serviço de consulta telefônica informal para adolescentes, chamado Durchblick, que possibilita a muitas pessoas o acesso privado e anônimo com especialistas, que tornam acessível o seu conhecimento aos membros mais jovens do público e que freqüentemente sensibiliza os adolescentes a realizarem a consulta formal (Lemberger, 1991).

Essas e outras queixas mais comuns estão expostas na Tabela 3. A prevalência de perturbações menstruais é de aproximadamente 50% (Neinstein, 1990). É importante salientar que a amenorréia é considerada um marcador biológico de riscos potenciais para a saúde. No caso da amenorréia da adolescência, sabe-se que pode favorecer a osteoporose em virtude do hipoestrogenismo e, consequentemente, aumenta o risco de fraturas ósseas cuja freqüência é proporcional ao tempo de amenorréia.

TABELA 3
Queixas genitais e mamárias mais comuns em adolescentes


Perturbações menstruais
Corrimento vaginal
Dismenorréia
Dor pélvica
Desenvolvimento mamário anormal
Hirsutismo


Por isso, a disfunção hormonal deve ser tratada precocemente e não apenas observada, como era de praxe no passado (Halbe, 1990).

Uma boa parte dos corrimentos se deve à ectopia congênita (Erickson, 1968).

É importante aproveitar a oportunidade para discutir problemas relacionados à gravidez e contracepção, ao abuso sexual ou às doenças sexualmente transmissíveis.

Práticas prejudiciais à saúde, por exemplo, anorexia, bulimia, falta de exercício, higiene precária, abuso de drogas, atividade coital desprotegida e alienação da escola e da família podem resultar em depressão, gravidez indesejada, doença ou morte.

CONTRACEPÇÃO

Aos 19 anos de idade, mais de 70% das adolescentes já tiveram pelo menos um coito. A atividade coital inicia-se em média aos 16 anos de idade; cerca de um quinto das meninas e um terço dos meninos de 15 anos já tiveram o primeiro coito (Rickert, 1990). Aproximadamente 5% a 10% das adolescentes ficam grávidas (McAnarney, 1989). Muitas vezes tem-se a impressão de que a adolescente deve ser convencida a não ficar grávida. De fato, esse pensamento é compartilhado por autores alemães e norte-americanos. Por exemplo, Radosh afirma que todo adolescente deve conhecer duas verdades básicas: 1- para evitar gravidez, não ter relações ou usar contraceptivos; 2- é preciso que a adolescente tenha uma boa razão para não ficar grávida e deve ser muito bem esclarecida de como e porque evitar uma gravidez. As razões que levam as adolescentes a não praticarem a contracepção estão expostas na Tabela 4. Os riscos da falta de contracepção estão expostos na Tabela 5.

Os motivos da prática de relações sexuais precoces estão expostos na Tabela 6, que nem sempre existem; outros motivos nem sempre são fáceis de serem elicitados.

A escolha do método deve provir da adolescente. Se necessário, o médico deve expor os métodos existentes e quando solicitado procurar adequar o método àquela adolescente em particular. A pílula oferece o maior grau de proteção contra uma gravidez indesejada, mas não contra Aids ou contra doença sexualmente transmissível. O condom oferece proteção parcial contra Aids e quase total contra outras doenças sexualmente transmissíveis. Os adolescentes devem ser estimulados a utilizar o condom e a pílula, associados, sobretudo se o relacionamento não é estável. Desafortunadamente, como referem Kipke e col. (1990), poucos adolescentes usam condoms de modo persistente no coito vaginal e menos ainda no coito anal, diminuindo a proteção contra Aids e outras doenças sexualmente transmissíveis.

O medo de efeitos colaterais, por exemplo, aumento das mamas e do peso, hemorragia intermédia e náuseas faz a adolescente evitar a utilização da pílula. Esses problemas devem ser conversados com a adolescente.

Deve ser lembrado que a contracepção é um direito do menor, bastando o seu próprio consentimento em muitos estados americanos (English, 1990). Segundo Greydanus & Longchamp (1990), a juventude parece ignorar as vantagens da frase... "apenas diga não" e ao mesmo tempo permanece carente de uma contracepção eficaz, segura e reversível.

DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

A maioria das adolescentes está consciente do risco de adquirir doenças sexualmente transmissíveis. Nos EUA, 60% a 70% dos adolescentes conhecem os sinais e sintomas; 30 a 40% sabem como preveni-las; e 57% a necessidade de tratamento médico. Noventa porcento sabem a respeito da transmissão sexual do HIV (Centers for Disease Control, 1989). Clamídia, gonococcia e HPV são freqüentes. A doença inflamatória pélvica é cem vezes mais freqüente em adolescentes do que na mulher adulta e cerca de 20% dos casos desenvolvem abscessos tubo-ovarianos. É necessário alertar a adolescente sobre a necessidade de utilizar o condom e também dos riscos que uma infecção pélvica acarreta para a futura fertilidade.

ABORTO

Nos EUA 39% de todas as gravidezes que ocorrem em mulheres abaixo dos 20 anos de idade são interrompidas eletivamente (McArnaney e Hendee, 1989). Adolescentes tendem a demorar para confirmar a gravidez, negando, ou não sabendo distinguir a gravidez de suas perturbações menstruais. Consequentemente, os abortos do segundo trimestre são mais freqüentes. A adolescente deve ser informada sobre todas as opções: adoção, tutela, maternidade e aborto. Pelas vantagens de interromper precocemente a gravidez (psicológicas e médicas), o aconselhamento deve ser feito logo que a gravidez seja diagnosticada.

No Brasil, meninas entre 10 e 19 anos de idade respondem por 48% dos chamados abortos legais. Toda relação completa com adolescentes de até 14 anos de idade é legalmente considerada estupro. Para a lei, há violência presumida nesses casos, considerando que até essa idade as meninas estão sendo violentadas, mesmo quando consentem na relação.

Um problema que está aumentando a cada ano que passa é o número crescente de adolescentes que passam pelo Serviço Único da Saúde (SUS). De 1993 a 1997, as curetagens feitas pelo SUS em adolescentes para corrigir abortos malfeitos passaram de 19% para 32% do total de procedimentos. O número aumenta na mesma proporção que os casos de gravidez na adolescência. Em 1994, 23,7% dos partos realizados pelos hospitais do SUS eram de meninas entre 10 e 19 anos de idade. Em 1997, a percentagem subiu para 26,5%, tendo as adolescentes sido responsáveis por 718.000 dos 2.710.000 partos (Gaspar e Lambert, 1998).

GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA

As mães adolescentes e seus recém-nascidos têm todas as desvantagens e por isso são considerados de alto risco (Tabela 7).

No município do Rio de Janeiro, o número de partos de meninas de 10 a 14 anos cresceu 81%, entre 1993 e 1997. Em 1993, houve 496 partos (0,53% do total de 93.961 partos) e, em 1997, 898 partos (0,87% do total de 102.944 partos). Também houve crescimento acentuado, de 31,6%, do número de partos na faixa etária de 15 a 19 anos. Representavam 15,4% do total de partos do Rio de Janeiro em 1993, mas, em 1997, já correspondiam a 18,5% do total. Como principais fatores responsáveis por esse aumento são apontados a erotização precoce, a redução da idade do início da vida sexual e a fragilidade de um projeto pessoal de vida. As meninas que sempre amadureceram mais rápido do que os meninos também estão iniciando a vida sexual mais cedo, por volta dos 12 anos de idade. Os métodos anticoncepcionais costumam ser conhecidos, mas não usados (Escóssia, 1998).

ABUSO SEXUAL

Cerca de 38% de todas as meninas menores de 18 anos de idade são envolvidas em atividade coital involuntária, inclusive incesto e coito forçado durante encontros com namorados (ACOG, 1991). Os sinais que devem alertar para a existência de um abuso sexual estão expostos na Tabela 8.

CONDIÇÕES NÃO GINECOLÓGICAS

Essas condições influenciam a performance reprodutiva ou social dos adolescentes e por isso devem ser comentadas.

O hábito de beber na adolescência - Depende da personalidade do adolescente, dos outros significativos e da sociabilidade em geral. No entanto, o conhecimento sobre essas características não é suficiente para predizer os hábitos de beber do adolescente. Aparentemente, o que importa é o efeito do conjunto de circunstâncias sobre o aumento do risco de adquirir o hábito de beber (Bergmark e Andersson, 1999). Por exemplo, o estudo dos efeitos do alcoolismo dos pais sobre o adolescente em relação a sua dependência de álcool ou drogas, ansiedade e depressão, mostrou alguma evidência de que o alcoolismo do pai deprime o adolescente, ao passo que o alcoolismo da mãe o torna ansioso, embora não haja consistência desse efeito (Chassin, 1999).

O comportamento delinqüente de adolescentes que são presos - É mais acentuado em relação aos adolescentes normais. Mas o comportamento delinqüente diminui de intensidade quando os adolescentes adentram a fase adulta, parecendo que a delinqüência de muitos adolescentes presos é largamente limitada à adolescência, semelhantemente ao que ocorre com os adolescentes normais. Todavia, cerca de um terço dos adolescentes presos continuam a ter comportamento delinqüente no início da fase adulta. Aparentemente, comportamento delinqüente acentuado na adolescência, controle aumentado ou apoio diminuído dos pais estão associados com o aumento da delinqüência no início da fase adulta (Scholte, 1999).

Fumo - O hábito de fumar cigarros constitui a principal ameaça isolada para a saúde e a longevidade dos jovens norte-americanos. Cada ano cerca de 400 mil pessoas morrem prematuramente das doenças relacionadas ao fumo. Além disso, 90% dos fumantes adultos começam a usar tabaco antes dos 18 anos de idade, e a cada dia que passa 3000 crianças e adolescentes começam a fumar. O uso de tabaco é menos prevalente que o hábito de fumar cigarros mas apresenta efeitos deletérios similares sobre a saúde (Epps e col., 1998).

O contato com o fumo freqüentemente começa durante a adolescência, mas os fatores associados com a iniciação precoce permanecem ainda desconhecidos. A prevalência geral do hábito de fumar recente (últimos 30 dias) foi 10,4%, similar para meninos e meninas, independentemente da raça, mas aumentou de 3,7% para 17,8% no oitavo grau. Entre meninos, amigos problemáticos, pressão do grupo, pais autoritários e educação pela mãe; entre meninas, problemas de autocontrole, pais compreensivos e o grau escolar estiveram independentemente associados com o hábito de fumar (Simons-Morton e col., 1999).

O esporte e os médicos relacionados ao esporte podem ajudar na prevenção ou na diminuição do hábito do fumo. Embora os esportes tenham sido utilizados pela indústria do fumo para promover o tabaco entre os adolescentes, o mesmo instrumento poderá ser usado para prevenir o seu uso (Epps e col., 1998).

No entanto, o esporte por ser muito organizado e competitivo, é imperativo que pais, treinadores e médicos se lembrem que eles podem estar impondo uma carga excessiva sobre o adolescente para exercitar-se e alcançar uma boa performance. Isso sem considerar o uso de drogas, a depressão e o comportamento agressivo que podem estar relacionados à prática do esporte (Patel e col., 1998).

Relação entre amadurecimento puberal e problemas emocionais e comportamentais - Os pais relatam que o amadurecimento precoce está associado com a diminuição dos problemas sociais e de atenção dos meninos. O amadurecimento tardio aumenta os problemas sociais das meninas. Os adolescentes referem que o amadurecimento precoce está associado com ausência e comportamento delinqüente das meninas. O amadurecimento tardio dos meninos determina problemas de atenção. A conclusão geral é de que o amadurecimento puberal tem influência pequena, mas significativa, nos problemas emocionais e comportamentais dos adolescentes (Laitinen-Krispijn, 1999).

A importância dos cuidados higieno-dietéticos na infância e adolescência - Aterosclerose começa na juventude. Faixas gordurosas e lesões clinicamente significativas nas artérias aumentam rapidamente em prevalência e extensão entre 15 e 34 anos de idade. Prevenção da aterosclerose primária deve começar na infância ou adolescência. As lesões significativas da aorta de mulheres e homens são semelhantes, mas as lesões das artérias coronárias direitas das mulheres foram menos acentuadas do que nos homens (Strong e col., 1999).

CONCLUSÃO

As jovens encontram-se em uma fase extremamente sensível e diversos fatores influenciam sua transformação em adultas. As alterações econômicas, físicas e sociais, afetam a saúde reprodutiva das adolescentes.

Conclui-se que há grande necessidade de educação, conselho e orientação em relação à saúde reprodutiva e a outros ítens médicos que afetam o desenvolvimento da maturidade. O profissional da sáude deve estar preparado para responder as perguntas da adolescente, assim como auxiliar no tratamento de problemas comuns como a gravidez precoce, as doenças sexualmente transmissíveis, o aborto, o abuso sexual e outras condições não-ginecológicas.