Sob concessão especial da

 Editora Moreira Jr.

  para

GO com . ponto

Revista Sinopse de Ginecologia e Obstetrícia

Ed. Dez 2003  N.3 - Ciber Saúde

Tratamento hormonal da menopausa pós-HERS I/II e WHI

Hans Wolfgang Halbe

Professor associado de Ginecologia, FMUSP.

Ceci Mendes Carvalho Lopes
Clice Aparecida Celestino

Médica-assistente doutora, ICHC, Clínica Ginecológica, FMUSP

Página inicial

 

Numeração de páginas na revista impressa: 72 à 78

Depois dos resultados dos estudos HERS, HERS II e WHI, e também do The Million Women Study, em andamento na Inglaterra, chega-se à conclusão de que repor significa algo que faz falta para a função normal do organismo, por exemplo, dar insulina para a doente com diabetes insulino-dependente. Outros exemplos são a amenorréia hipogonadotrópica e a amenorréia hipergonadotrópica de mulheres jovens, em que os ciclos artificiais ajudam a tratar o quadro clínico. Contudo, dar estradiol a uma mulher menopausada em decorrência do esgotamento do patrimônio folicular e adentrada na fase não reprodutiva de sua biologia é, deveras, um tratamento hormonal com seus riscos e benefícios.

O medicamento estrógeno é utilizado para solucionar os sintomas decorrentes da insuficiência estrogênica, mas não para repor o que está faltando. A linha divisória é traçada pelos eventos adversos, sobretudo o câncer da mama e os eventos cardiovasculares, incluindo o enfarte do miocárdio, o acidente vascular cerebral e o tromboembolismo. Este último parece até ser responsável pelo aumento da doença de Alzheimer em mulheres menopausadas medicadas com hormônios.

O presente artigo tem o objetivo de expor as diretrizes de algumas agências norte-americanas e de algumas sociedades internacionais que se propõem a estudar a menopausa.

Estados Unidos da América do Norte (USA)

Nesta nação, as agências governamentais que ditam o que se pode ou não fazer, em termos de medicina, estão utilizando uma nomenclatura mais real e menos indutora nas informações que divulgam em relação ao uso de hormônios na menopausa. A transição de nomenclatura está sendo realizada de modo bastante ameno, procurando-se evitar o termo reposição hormonal.

Assim, o U.S. Department of Health and Human Services que engloba os National Institutes of Health e o National Heart, Lung, and Blood Institute, no tópico referente ao uso de hormônios na pós-menopausa, utiliza como título a expressão Postmenopausal Hormone Therapy ou Tratamento Hormonal da Pós-Menopausa. A esse respeito, a agência comenta: ... "Escolher entre usar ou não o tratamento hormonal na pós-menopausa pode ser uma das decisões mais importantes em relação à saúde que as mulheres enfrentam ao envelhecer. Até recentemente, os riscos e benefícios do tratamento eram bastante imprecisos. No verão de 2002, o Women's Health Initiative Estrogen Plus Progestin Study, mais conhecido como o Estudo WHI, anunciou novos resultados que oferecem às mulheres alguma orientação sobre o uso de hormônios". Uma observação pitoresca sobre o estudo WHI é de que os nomes mais encontrados nas participantes foram Mary, Bárbara e Patrícia. Graças a elas e as demais o mundo da menopausa ficou mais esclarecido sobre o que se estava passando em termos de riscos e benefícios reais.

Outra agência governamental, o National Cancer Institute refere-se ao uso de hormônios na menopausa. Os pontos altos de uma lista de questões e respostas são:

· Uso de hormônios na menopausa, algumas vezes chamado de TRH ou uso de hormônios na pós-menopausa, compreende a ingestão de estrógeno isolado ou estrógeno em combinação com progesterona ou progestógeno, um hormônio sintético com efeitos semelhantes a progesterona;
· Estrógeno é prescrito para tratar alguns dos problemas freqüentemente associados com a menopausa, tais como ondas de calor, suores noturnos, insônia e secura vaginal;
· Os médicos também podem recomendar os hormônios para prevenir doenças mais comuns em mulheres pós-menopausadas, por exemplo, a osteoporose. Um extenso protocolo recentemente mostrou que os riscos de saúde associados como o uso de estrógeno e progestógeno são maiores do que os benefícios. Os efeitos do estrógeno isolado estão menos estabelecidos. A melhor evidência será apresentada no final de 2005 através dos resultados de protocolo em andamento composto de mulheres tomando estrógeno isolado.

A U.S. Food and Drug Administration (FDA), através do Department of Health Services, também elaborou uma lista de perguntas e respostas a respeito do tema:
· O que é o tratamento hormonal da menopausa? O tratamento hormonal da menopausa também tem sido chamado de TRH. A diminuição dos níveis hormonais na menopausa pode determinar ondas de calor, secura vaginal e ossos fracos. Para ajudar as mulheres com esses problemas têm sido freqüentemente receitados estrógenos ou estrógenos e progestógenos. Como todos os medicamentos, o tratamento hormonal tem riscos e benefícios;
· Converse com o seu médico, a sua enfermeira ou o seu farmacêutico sobre hormônios. Se decidir por tomar hormônios, tome-os na menor dose possível. Também os utilize durante o menor intervalo de tempo possível;
· Quem necessita tratar os sintomas da menopausa? Em algumas mulheres, muitos sintomas desaparecerão com o tempo, sem tratamento. Algumas mulheres escolherão tratar os seus sintomas e prevenir a perda de osso. Se você escolher o tratamento, poderá usar estrógeno isolado ou estrógeno com progestógeno (o caso da mulher que ainda tem o útero), use-os na menor dose possível. Também faça uso dos medicamentos pelo menor tempo possível;
· Quais são os benefícios de usar hormônios na menopausa? O tratamento hormonal é a medida mais efetiva aprovada pelo FDA para aliviar as suas onda de calor, os suores noturnos ou a secura vaginal. Os hormônios poderão reduzir as chances de desenvolver ossos finos e fracos (osteoporose), que fraturam facilmente;
· Quais são os riscos de usar hormônios? Em algumas mulheres, o tratamento hormonal pode aumentar a chance de coágulos sangüíneos, ataques cardíacos, acidente vascular cerebral, câncer da mama e doença da vesícula biliar. Em mulheres com útero, o estrógeno aumenta a chance de câncer do endométrio (câncer da pele do útero). A adição de progestógeno diminui esse risco;
· O tratamento hormonal deve ser usado para proteger o coração ou prevenir acidente vascular cerebral? Não;
· O tratamento hormonal deve ser usado para prevenir a perda da memória ou a doença de Alzheimer? Não;
· Os hormônios protegem contra o envelhecimento ou rugas? Não;
· Quanto tempo devo usar hormônios para menopausa? Converse com o seu médico, a sua enfermeira ou o seu farmacêutico. Os hormônios devem ser utilizados na menor dose útil e durante o menor tempo possível e necessário;
· Faz diferença que forma de hormônios devo usar para a menopausa? Os riscos e benefícios podem ser os mesmos para todos os produtos hormonais para a menopausa, por exemplo, pílulas, adesivos, cremes vaginais, géis e anéis;
· Ervas e outros produtos naturais são úteis para tratar os sintomas da menopausa? No presente não sabemos se as ervas e os produtos naturais são úteis ou seguros. Estudos estão sendo efetuados para conhecer os benefícios e os riscos.

Grã-Bretanha

A British Menopause Society (BMS) elaborou um boletim para ajudar os profissionais da saúde a informar e aconselhar as mulheres sobre a menopausa. Não acompanha a tendência norte-americana de empregar THM, pois enfatiza que o boletim é uma orientação ao uso do TRH em resposta ao estudo WHI, cujo braço estrógeno plus progestógeno foi suspenso em julho de 2002. E, também ao The Million Women Study, cujos resultados parciais foram publicados em agosto de 2003. Em virtude da escassez de alternativas ao TRH para o tratamento dos sintomas vasomotores e urogenitais, os tratamentos com base nos estrógenos ainda têm papel importante. TRH também é efetivo para a prevenção da osteoporose. Estrógenos isolados são contra-indicados em mulheres com útero intacto, motivo pelo qual existem várias combinações de estrógenos e progestógenos sob o título de "TRH", com diferentes vias de administração. A escolha do tratamento deve ser baseada em informação atualizada e dirigida às necessidades de cada mulher. A reposição hormonal ainda tem o potencial de benefício > dano, desde que o esquema apropriado seja indicado em termos de dose, via e associação (parecer emitido em 26 de setembro de 2003, a ser revisto em janeiro de 2004).

França

A Association Française pour l'Etude de la Ménopause (AFEM) declara que na prática, embora os estudos (norte-americanos) tenham sido feitos com moléculas diferentes daquelas utilizadas em França, e sobre populações diferentes, normais e portadoras de risco cardiovascular, os seus resultados, na ausência de estudo similar efetuado com moléculas mais utilizadas em Europa ou em França, devem conduzir à revisão das indicações do "traitement hormonal substitutif" (THS). Os franceses, cautelosamente, mencionam substituir, mas não repor; provavelmente porque substituir não é tão natural quanto repor.

Em relação às indicações, a AFEM refere:

· Os distúrbios ligados à carência estrogênica constituem as indicações essenciais do THS. O THS deverá ser instituído na dose mínima efetiva e continuado à medida que os sintomas persistam;
· Se existir o risco de osteoporose, o THS constitui no momento da menopausa o tratamento preventivo mais efetivo e simples. Uma prevenção real das fraturas supõe um tratamento a longo termo, as vantagens e os inconvenientes devendo ser regularmente reavaliados após cinco anos de tratamento, com pleno conhecimento das alternativas existentes (SERMs, bisfosfonatos). Deve-se sublinhar a esse propósito que somente a densitometria óssea pode avaliar o risco ósseo individual;
· O THS não deve ser prescrito na prevenção cardiovascular primário ou secundária;
· No caso de antecedente pessoal de trombose ou de tromboses freqüentes na família, deverá ser realizada a pesquisa de uma trombofilia eventualmente com especialista. Se for prescrito o THS, as vias não orais serão previlegiadas para os estrógenos;
· Em relação ao câncer da mama, deverá ser feita a reavaliação anual da relação risco-benefício após cinco anos de tratamento, tendo em mente, todavia que o aumento do risco observado no estudo WHI cessa a partir do sexto ano. Esse fato confirmaria um fenômeno já evocado em estudos precedentes: a existência de um efeito promotor do THS sobre cânceres preexistentes mais do que um efeito iniciador. O risco de câncer da mama não parece aumentar em mulheres que já tenham um fator de risco mamário, mas se impõe uma vigilância rigorosa no caso de tratamento. A mortalidade global e, notadamente, por câncer da mama não parece aumentada pelo THS;
· Em todo caso, o THS não deve ser prescrito de modo sistemático. Na consulta devem ser lembradas as modificações do estilo de vida e a necessidade do rastreamento efetivo;
· A paciente deve ser regularmente informada das vantagens e dos inconvenientes do THS;
· Sempre avaliar, na instalação do THS, e depois regularmente durante o tratamento, os benefícios e os riscos para toda mulher individualmente;
· A posologia, o esquema e a duração do tratamento deverão ser administrados em função de cada mulher, que deverá ser voluntária e informada, das razões da escolha efetuada após um exame clínico e ginecológico completo;
· Não existe até agora nenhuma razão científica para interromper um TSH bem indicado e vigiado.

Consenso Europeu

Em maio de 2003, a Segunda Conferência Européia de Consenso sobre a Menopausa realizada em Atenas sob o título "Menopause: State of the Art Toward Consensus" durante quatro dias, sob a égide de um júri constituído de 23 especialistas europeus e norte-americanos, teve o objetivo de encontrar a solução prática de uma série de problemas atuais relacionados à menopausa apresentados por 80 oradores internacionais.
As recomendações listadas a seguir foram aprovadas pelos membros do júri do Consenso e preparadas sob a coordenação de Henri Rozenbaum em 25/05/2003.

1. Introdução

· As publicações deverão detalhar o tipo dos tratamentos utilizados.
· THS ou TRH significa de modo geral o uso de estrógeno associado ao progestógeno.
· TRE significa tratamento com estrógeno isolado.
· TH (tratamento hormonal) é um termo proposto para substituir THS, também sendo necessário detalhar se há o uso de estrógeno isolado ou de estrógeno associado a progestógeno.
· De modo geral, é importante precisar o tipo de molécula, a dose, o método e a via de administração.

2. Aspectos epidemiológicos

Em vista dos resultados do estudo WHI existe a necessidade urgente de realizar novos estudos sobre os estrógenos, isto é, estradiol; e os progestógenos mais utilizados em Europa, administrados por via oral ou não oral. Esses estudos deverão ser suficientemente vastos e ter um objetivo clínico.

3. O cérebro e os aspectos mentais

· Poucas evidências existem derivadas de estudos de intervenção randomizados para afirmar que um tratamento estrogênico possa manter a memória verbal após uma menopausa induzida.
· Poucas evidências existem derivadas de estudos de intervenção randomizados para afirmar que um tratamento estrogênico plus progestogênico ou por SERM possa melhorar a memória se começado muito tempo depois da menopausa.
· Poucas evidências existem derivadas de estudos de intervenção randomizados para afirmar que um tratamento estrogênico iniciado em mulher atingida da moléstia de Alzheimer possa melhorar os sintomas de demência ou retardar a progressão da doença.
· Uma declaração de consenso sobre o tratamento com estrógeno e progestógeno e a prevenção da doença de Alzheimer será preparada após a publicação dos resultados adequados do estudo WHI após o dia 28 de maio.

4. Pele, beleza e qualidade de vida

· Depois da menopausa se observa uma perda generalizada do colágeno que se traduz por uma pele mais fina e enrugada.
· Depois da menopausa há uma perda generalizada de colágeno que se traduz por uma pele fina.
· Tratamento a base de estrógenos aumenta a quantidade de colágeno em nível da pele, a espessura da pele e melhora a circulação, mas o efeito cosmético dos estrógenos nas mulheres menopausadas não é evidente.

5. Ossos e articulações

· Um tratamento em base de estrógenos previne a perda óssea em nível dos quadris e da coluna vertebral e, conseqüentemente, previne as fraturas ósseas. Esse efeito é dose-dependente e está ligado à normalização da remodelação óssea que retorna aos níveis pré-menopausais.
· É provável que todos os estrógenos tenham o mesmo efeito, mas nem todos os progestógenos têm um efeito complementar àquele dos estrógenos.
· Há alternativas tanto para prevenir como para tratar a osteoporose, mas o tratamento hormonal constitui a primeira intenção para a mulher no início da menopausa com sintomas climatéricos. As alternativas são os bisfosfonatos, os SERMs, a calcitonina e o PTH.
· Os estudos epidemiológicos indicam uma incidência aumentada de artrite reumatóide e da osteoartrite depois da menopausa. Aparentemente essa incidência diminui nas mulheres menopausadas que seguem o tratamento hormonal, mas os resultados disponíveis são contraditórios, convindo que se prossiga nos estudos do papel do tratamento hormonal.

6. Infarto do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais

· Os resultados disponíveis não apóiam o uso conjunto dos estrógenos conjugados e do acetato de medroxiprogesterona na prevenção do infarto do miocárdio. Os efeitos do uso de outros estrógenos e progestógenos não sendo conhecidos se torna necessário empreender outros estudos de intervenção, tendo como objetivo a freqüência das doenças, na vigência do uso de produtos a base do 17-beta-estradiol que é utilizado atualmente em Europa.
· Dois importantes estudos de intervenção, nos quais se utilizou conjuntamente os estrógenos conjugados e o acetato de medroxiprogesterona, não se observou à redução das taxas de infarto do miocárdio e da mortalidade devido uma afecção coronariana. O estudo de prevenção secundária HERS indicou o aumento dessas taxas no primeiro ano de tratamento. De acordo com o estudo WHI, há uma recrudescência dos fenômenos coronarianos e de acidentes vasculares cerebrais, que persistiu ao longo dos 5 anos de tratamento.
· Os estudos de intervenção randomizada tendo como objetivo as doenças não permitiu até agora estabelecer de modo satisfatório os efeitos do estradiol e dos progestógenos outros que o acetato de medroxiprogesterona. É possível que esses tratamentos hormonais tenham efeitos favoráveis em termos de patologia coronariana. No entanto, se impõem estudos de intervenção em larga escala para determinar se esse é o caso. Enquanto os resultados não forem conhecidos, nenhum hormônio deverá ser prescrito para a prevenção de afecções coronarianas.

7. Tromboembolismo venoso

· Os estudos clínicos de observação e os estudos randomizados mostraram um risco aumentado de casos de tromboembolismo venoso profundo e pulmonar em mulheres que receberam estrógenos conjugados, estradiol ou raloxifeno por via oral.
· Os marcadores intermediários do risco venoso, por exemplo, antitrombina III e proteína S, permanecem inalteradas durante a administração por via percutânea de estradiol e de tibolona. Um estudo caso-controle multicêntrico (estudo ESTHER) não mostrou aumento significativo do risco de tromboembolismo venoso durante a administração percutânea de estradiol. Até o momento, não foi evidenciado algum efeito do progestógeno.
· Foi demonstrado que aumenta o risco de tromboembolismo venoso durante a estrogenoterapia por via oral em trombofilias hereditárias, por exemplo, a Fator V de Leiden.

8. Aparelho urogenital

· Com o envelhecimento, observa-se um recrudescimento dos distúrbios das vias urinárias inferiores sob forma de infecções, da incontinência e da urgência urinária, devido à instabilidade do detrussor após a menopausa.
· A possibilidade de tratar efetivamente o problema com a administração de estrógenos por via local ou por via sistêmica encoraja as controvérsias.
· Em caso de incontinência urinária genuína, o tratamento pelos estrógenos não produz melhoras.

9. Menopausa e cânceres hormônio-dependentes

· Os estudos de observação mostram o ligeiro aumento, porém significativo do risco de câncer da mama nas mulheres que utilizam o tratamento estro-progestogênico, em função do tempo de tratamento.
· Depois da metanálise publicada no The Lancet em 1997, o risco suplementar foi calculado em +6 casos por 1.000 mulheres tratadas durante um período de 10 anos.
· Os resultados do estudo WHI confirmaram esse risco suplementar nas mulheres medicadas com a associação de estrógenos conjugados e acetato de medroxiprogesterona.
· O risco absoluto observado no decorrer desse estudo, +8 casos por 10.000 mulheres com 63 anos em média, confirma os achados já disponíveis.
· No estudo WHI, esse aumento do risco foi observado após cinco anos de tratamento nas mulheres já tratadas com hormônios, mas não naquelas que nunca tomaram hormônios.
· Na maioria dos estudos relativos à mortalidade, observou-se um aumento da sobrevida nas mulheres com câncer da mama que seguiram um tratamento hormonal: esse fato pode ser explicado pelo diagnóstico precoce.
· Nos estudos de observação e no estudo WHI há uma correlação entre a utilização do tratamento estro-progestogênico e uma menor incidência do câncer do cólon, sendo que o estudo WHI confirma essa diminuição do risco em mulheres medicadas com a associação de estrógenos conjugados e o acetato de medroxiprogesterona. Todavia, o tratamento hormonal não é recomendado por essa indicação.

10. Aspectos psicológicos e sexuais

· A atrofia vaginal e a dispareunia, ligadas entre si, bem como a perda da libido podem geralmente ser tratadas com os estrógenos. Todavia, em caso de perda persistente da libido, a adição da testosterona pode ser benéfica.
· Constata-se um aumento da depressão ligada à função reprodutora, sob forma de depressão pós-parto, de depressão pré-menstrual ou de depressão no período perimenopausal, que se podem produzir em mulheres vulneráveis.
· Um tratamento com doses pouco elevadas de estrógenos pode ser efetivo. Na maioria dos estudos os estrógenos foram administrados por via percutânea, motivo pelo qual mais estudos deverão ser elaborados para esclarecer esse domínio controvertido.
· As pacientes que reagem aos hormônios com um quadro depressivo apresentam por vezes uma intolerância aos progestógenos. Pode-se utilizar nesses casos tratamentos cíclicos de curta duração ou a administração de progestógenos por via local, intravaginal ou intra-uterina.

11. Os SERMs

· O raloxifeno aumenta a massa óssea e reduz o risco de fratura da coluna vertebral nas mulheres menopausadas com osteoporose. Também reduz o risco de câncer da mama receptor estrogênico positivo. O raloxifeno não tem efeito sobre os sintomas climatéricos.
· Como os estrógenos, o raloxifeno aumenta o risco de tromboembolismo venoso, mas, contrariamente aos estrógenos e ao tamoxifeno, não aumenta o risco de câncer do endométrio.
· O raloxifeno está sendo investigado com a finalidade de apurar se reduz o risco de câncer da mama, como sucedeu no estudo MORE.

12. Os fitoestrógenos

· As isoflavonas da soja e do trevo vermelho são produtos vendidos livremente sem controle de qualidade. Elas não tem ou quase não tem efeito sobre os sintomas climatéricos. Em relação à mama os resultados disponíveis são contraditórios.
· Não foram realizados estudos tendo como objetivo principal o câncer da mama e os efeitos sobre os lipídeos sangüíneos e sobre as doenças cardiovasculares são inconclusivas.
· As isoflavonas parecem ter um efeito positivo sobre o osso, mas não é suficiente para justificar o seu uso em vez do TH. Para validar alternativas, por exemplo, os extratos de várias ervas, serão necessários estudos mais aprofundados.

13. A tibolona

· A tibolona tem efeitos estrogênicos, antiestrogênicos, progestogênicos e androgênicos complexos. O esteróide faz desaparecer as ondas de calor e exerce um efeito positivo sobre a função sexual. Não provoca mastodínia.
· A tibolona aumenta a massa óssea, mas o seu efeito sobre o risco de fratura não foi publicado, embora tenha sido objeto de um vasto estudo randomizado.
· Seus efeitos sobre os riscos de tromboembolismo venoso, de doença cardiovascular e de câncer da mama são incertos, havendo necessidade de estudos randomizados para conhecer melhor os seus benefícios. Estabelecidos os seus benefícios em longo prazo e a sua inocuidade, a tibolona poderá constituir uma alternativa útil no tratamento das ondas de calor.

14. Andrógenos e DHEA

· A testosterona tem um papel importante nas mulheres que apresentam a síndrome da deficiência androgênica, sobretudo as mulheres submetidas a ooforectomia química ou cirúrgica. Os sintomas de perda da libido, perda de energia, de depressão e de perda da confiança podem ser tratados pela testosterona, atualmente disponível sob forma percutânea, injetável, oral e de implantes.
· Não existem provas convincentes que a DHEA seja benéfica ou nefasta nas mulheres que tem uma menopausa natural.

15. Aspectos práticos

· As contra-indicações do tratamento hormonal permanecem inalteradas, ou seja, porfiria cutânea, câncer da mama diagnosticado ou suspeito, tumores estrógeno-dependentes, doenças cardiovasculares, doenças tromboembólicas venosas, hemorragia genital sem diagnóstico estabelecido e doença hepática grave.
· As indicações do tratamento hormonal são os sintomas da menopausa (ondas de calor, distúrbios do sono e secura vaginal constituem indicações essenciais de um tratamento hormonal). O tratamento hormonal deve ser utilizado, segundo a menor dose possível, e somente enquanto persistirem os sintomas. O modo de administração será escolhido tendo em conta as preferências da paciente.
· Em caso de risco de osteoporose o tratamento hormonal constitui o tratamento preventivo mais simples e eficaz durante a menopausa. Uma verdadeira prevenção contra as fraturas pressupõe um tratamento em longo prazo, devendo avaliar as vantagens e inconvenientes do tratamento.
· Uma prevenção válida contra as fraturas supõe um tratamento em longo termo. As vantagens e os inconvenientes do tratamento hormonal deverão ser freqüentemente reavaliadas depois de cinco anos de tratamento, tendo em conta que existem alternativas valiosas (SERMs, bisfosfonatos).
· Um tratamento hormonal não deve ser prescrito no contexto de uma prevenção cardiovascular primária ou secundária nem de prevenção da perda de memória ou da demência na mulher menopausada idosa.
· No caso de antecedentes pessoais de trombose venosa ou de antecedentes familiares de trombose antes da idade de 50 anos, convém investigar de modo sistemático a existência de uma trombofilia. Se um tratamento hormonal é prescrito deve-se preferir o uso de estrógeno por via não oral.
· Deve-se preferir as vias de administração não orais no caso de distúrbios metabólicos, por exemplo, hipertrigliceridemia;
· A relação benefício/risco deverá ser reavaliada anualmente e sempre discutida com a paciente.

Brasil

O informe em Farmacovigilância Ufarm/Anvisa - nº 7 - Risco e benefícios de tratamento de reposição hormonal com estrógenos associados a progesterona versa sobre novos dados (12 de julho de 2002) e tem como público-alvo os profissionais de saúde. O texto é o seguinte:A Agência Nacional de Vigilância Sanitária vem informar sobre as recentes considerações do ensaio clínico randomizado da Women´s Health Initiative (WHI), publicado no último dia 9 de julho no The Journal of the American Medical Association (JAMA), que sugere novas informações a respeito de risco relacionadas a estes produtos.

O objetivo do estudo era examinar o benefício e risco do tratamento de reposição hormonal em aproximadamente 17.000 mulheres americanas sadias, no período pós-menopausa. O estudo foi interrompido antes da data prevista devido à constatação de que o grupo de pacientes tratadas com estrógenos associados (0,625 mg) e acetato de medroxiprogesterona (2,5 mg) apresentava um risco aumentado de câncer de mama invasivo, se comparado ao grupo tratado com placebo. Outro fator identificado foi o aumento do número de eventos coronarianos observados durante o primeiro ano de uso da terapia.

O estudo também avaliou outras variáveis secundárias, tais como risco de ocorrer acidente vascular encefálico e embolia pulmonar, e estes riscos também se mostraram superiores no grupo tratado, em comparação com o grupo-controle. Porém, o grupo tratado com os hormônios associados apresentou riscos menores de desenvolvimento de câncer colorretal, câncer de endométrio e, também, risco menor de sofrer fraturas de quadril, indicando um efeito protetor da terapia de reposição hormonal.

Considerando-se todas as variáveis citadas, o grupo tratado com terapia de reposição hormonal apresentava um risco adicional de 19 eventos adversos em cada 10.000 mulheres tratadas durante um ano.

Como se pode ver, apesar dos resultados benéficos confirmarem dados de estudos anteriores, novos dados referentes à segurança, se confirmados em outros estudos, podem alterar o perfil de segurança destes produtos, pelo risco, em longo prazo, de aparecimento de doença coronariana e de acidente vascular encefálico, até então não observado.

Considerando, ainda, que as diversas formas de dosagens e vias de administração não foram totalmente avaliadas, estudos adicionais serão necessários para uma tomada de decisão regulatória.

Diante do exposto, a Unidade de Farmacovigilância da Anvisa recomenda que estes produtos não sejam utilizados em longo prazo, com a finalidade de prevenir doença cardiovascular. Apesar disso, não há nenhum dado indicando que os produtos não devam ser utilizados no tratamento em curto prazo dos sintomas relacionados ao climatério. Para esta indicação, acredita-se, até esta data, que os benefícios superem, em muito, os riscos.

Os resultados do estudo não sugerem que as pacientes submetidas à terapia de reposição hormonal devam interromper seu tratamento, senão após avaliação criteriosa do profissional que as acompanhe.

A Unidade de Farmacovigilância (UFARM) enfatiza, ainda, que estará atenta para qualquer informação adicional que possa vir a alterar o perfil de segurança do referido medicamento.

O Informe dá como referências: 1) The Journal of the American Medical Association - http://jama.ama-assn.org/issues/v288n3/ffull/joc21036.html. 2) Agência Espanhola de Medicamentos. http://www.msc.es/agemed/Princip.htm.

SOBRAC (Brasil)

A Sociedade Brasileira do Climatério postula, em relação ao tratamento hormonal, especificamente quanto aos riscos e benefícios que o TRH envolve riscos potenciais conhecidos e quantificáveis. O câncer do endométrio e das mamas é um dos aspectos que mais preocupam a todos. Mas há evidências de efeitos benéficos importantes, como a prevenção e o tratamento dos sintomas hipoestrogênicos, a proteção cardiovascular e a da doença de Alzheimer, assim como a redução da incidência de fraturas osteoporóticas, entre outras. É consenso atual que os benefícios da TRH superam seus riscos.
Em carta aberta dirigida aos tocoginecologistas brasileiros a Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia e a Sociedade Brasileira do Climatério tecem comentários sobre o estudo WHI e, nas considerações finais, enfatizam que:
· A decisão clínica de iniciar ou de dar continuidade ao TRH deve levar sempre em consideração as características de cada caso: individualizar o plano terapêutico, a dose e via a serem empregados, a duração do tratamento e seus benefícios e riscos;
· Risco de câncer da mama parece aumentar significativamente com a duração do tratamento, especialmente nos esquemas combinados contínuos, estro-progestogênico simultâneo. No estudo WHI esse risco somente foi observado depois de um tempo médio de tratamento de 5,2 anos;
· Não se deve indicar o TRH em esquema combinado contínuo nas mesmas condições do estudo WHI visando à prevenção primária das doenças cardiovasculares;
· Não há até o momento conclusões definitivas sobre os benefícios ou riscos cardiovasculares dos demais planos terapêuticos, não avaliados no estudo WHI;
· Deve-se salientar que o grupo de mulheres medicadas apenas com estrógenos conjugados no estudo WHI continuam a utilizar a medicação, ou seja, o estudo intervencionista não foi interrompido, pois os limites de segurança, em termos de eventos adversos, estão preservados.

A carta indica como referências bibliográficas:

http://www.nih.gov/PHTindex.htm
http://www.nci.nih.gov/clinicaltrials/digest-postmenopausal-hormone-use
http://www.fda.gov/womens/menopause/mht-FS.html
http://www.the-bms.org/
http://www.vicnet.com.br/starfire/sobrac/index1.htm

 
Bibliografia

1. Beral V, Banks E, Reeves G. Evidence from randomised trials on the long-term effects of hormone replacement therapy. Lancet 2002; 360: 942-944.
2. Clarke SC, Kelleher J, Lloyd-Jones H, Slack M, Schofield PM. A study of hormone replacement therapy in postmenopausal women with ischaemic heart disease: the Papworth HRT Atherosclerosis Study. Br J Obstet Gynaecol 2002; 109: 1056-1062.
3. Clarkson TB The new conundrum: do estrogens have any cardiovascular benefits? 2002; Int J Fert 47: 61-68.
4. Collins P, Stevenson JC (2002) The Women's Hormone Intervention Secondary Prevention (WHISP) Pilot Study. Vortrag anlässlich 10th World Congress on the Menopause, Berlin, 10. - 14. Juni 2002.
5. Daly E, Vessey MP, Hawkins MM, Carson JL, Gough P, Marsh S. Risk of venous thromboembolism in users of hormone replacement therapy. Lancet. 1996; 348:977-980.
6. ESPRIT team. Oestrogen therapy for prevention of reinfarction in postmenopausal women: a randomized placebo controlled trial. Lancet 2002; 360: 2001-2008.
7. Grady D, Herrington D, Bittner R et al. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study Follow-up (HERS II). JAMA 2002; 288: 49-57.
8. Grodstein F, Manson JE, Colditz GA et al. (2000) A prospective, observational study of postmenopausal hormone therapy and primary prevention of cardiovascular disease. Ann Intern Med 2000; 133: 933-941.
9. Grodstein F, Stampfer MJ, Goldhaber SZ, et al. Prospective study of exogenous hormones and risk of pulmonary embolism in women. Lancet. 1996; 348:983-987.
10. Hodis HN, Mack WJ, Lobo RA, Shoupe D, Sevanian A, Mahrer PR, Selzer RH, Liu CR, Liu CH, Azen SP. Estrogen in the prevention of atherosclerosis. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ann Intern Med 2001; 135; 939-953.
11. Hoibraaten E, Qvigstad E, Arnesen H, Larsen S, Wickström E, Sandset PM. Increased risk of recurrent venous thromboembolism during hormone replacement therapy. Results of the randomized, double-blind, placebo-controlled Estrogen in Venous Thromboembolism Trial (EVTET). Thromb Haemost 2000; 84: 961-967.
12. Jick H, Derby LE, Wald Myers M, Vasilakis C, Newton KM. Risk of hospital admission for idiopathic venous thromboembolism among users of postmenopausal oestrogens. Lancet 1996; 348:981-983.
13. Kuhl H. Die unterschätzte Bedeutung der Gestagene bei der Hormonsubstitution. Frauenarzt 2003; 44: 142-148.
14. Lemaitre RN, Heckbert SR, Psaty BM, Smith NL, Kaplan RC, Longstreth WT. Hormone replacement therapy an associated risk of stroke in postmenopausal women. Arch Intern Med 2002; 162: 1954-1960.
15. Mueck AO, Wallwiener D Abbruch der Women's Health Initiative berechtigt - Begründung nur bedingt nachzuvollziehen. Geburtsh Frauenheilk 2002; 62: 914-916.
16. Mueck AO. Arteriosklerose und Hormonsubstitution. Nutzen oder Risiken. Gynäkologe 2002; 35: 965-974.
17. Neves-e-Castro M, Samsioe G, Dören M, Skouby SO (European Menopause Society) Results from WHI and HERS II - Implications for women and the prescriber of HRT. Maturitas 2002; 42: 255-258.
18. Paganini-Hill A. Hormone replacement therapy and stroke: risk, protection or no effect? Maturitas 2001; 38: 243-261.
19. Sarrel P. North American Menopause Society. 13th Annual Meeting, Chicago (USA), Panel report and discussion, Oct. 3-5, 2002.
20. Schneider HPG The view of the International Menopause Society on the Women's Health Initiative. Climacteric 2002; 5: 211-216.
21. Women's Health Initiative Writing Group Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 321-333.

 
 
Untitled Document
Página inicial  
Departamentos: Adolescência Feminina Sexualidade DST & AIDS Planejamento Familiar Gravidez e Parto Infertilidade Conjugal Menopausa e Climatério Câncer Ginecológico Seções: Associações de G&O Jornais e Revistas Manuais e Condutas Imagens Evidências em G&O Grandes Portais Últimas Notícias Bibliotecas Médicas Vídeo-aulas Utilidades: Educ. Méd. Continuada CID-10 CBHPM 4a. Ed. (AMB) Busca Bibliográfica Medicamentos Tradutores "online" Miscelânea Artigos: A Saúde da Mulher Expediente: Declaração Legal Protocolo de Intenções Aos Colaboradores Mapa do Site Estatísticas do Site Biografia do Autor Curriculum Fale Conosco.
  Nós aderimos aos princípios da charte HONcode da Fondation HON Nós aderimos aos princípios da charte HONcode.
verifique aqui.
 
GO com . ponto 2008 - webmaster: gocomponto@yahoo.com.br