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Numeração de páginas na revista impressa: 72 à 78
Depois dos resultados dos estudos HERS, HERS II e WHI, e também do The
Million Women Study, em andamento na Inglaterra, chega-se à conclusão de que
repor significa algo que faz falta para a função normal do organismo, por
exemplo, dar insulina para a doente com diabetes insulino-dependente. Outros
exemplos são a amenorréia hipogonadotrópica e a amenorréia
hipergonadotrópica de mulheres jovens, em que os ciclos artificiais ajudam a
tratar o quadro clínico. Contudo, dar estradiol a uma mulher menopausada em
decorrência do esgotamento do patrimônio folicular e adentrada na fase não
reprodutiva de sua biologia é, deveras, um tratamento hormonal com seus
riscos e benefícios.
O medicamento estrógeno é utilizado para solucionar os sintomas decorrentes
da insuficiência estrogênica, mas não para repor o que está faltando. A
linha divisória é traçada pelos eventos adversos, sobretudo o câncer da mama
e os eventos cardiovasculares, incluindo o enfarte do miocárdio, o acidente
vascular cerebral e o tromboembolismo. Este último parece até ser
responsável pelo aumento da doença de Alzheimer em mulheres menopausadas
medicadas com hormônios.
O presente artigo tem o objetivo de expor as diretrizes de algumas agências
norte-americanas e de algumas sociedades internacionais que se propõem a
estudar a menopausa.
Estados Unidos da América do Norte (USA)
Nesta nação, as agências governamentais que ditam o que se pode ou não
fazer, em termos de medicina, estão utilizando uma nomenclatura mais real e
menos indutora nas informações que divulgam em relação ao uso de hormônios
na menopausa. A transição de nomenclatura está sendo realizada de modo
bastante ameno, procurando-se evitar o termo reposição hormonal.
Assim, o U.S. Department of Health and Human Services que engloba os
National Institutes of Health e o National Heart, Lung, and Blood Institute,
no tópico referente ao uso de hormônios na pós-menopausa, utiliza como
título a expressão Postmenopausal Hormone Therapy ou Tratamento Hormonal da
Pós-Menopausa. A esse respeito, a agência comenta: ... "Escolher entre usar
ou não o tratamento hormonal na pós-menopausa pode ser uma das decisões mais
importantes em relação à saúde que as mulheres enfrentam ao envelhecer. Até
recentemente, os riscos e benefícios do tratamento eram bastante imprecisos.
No verão de 2002, o Women's Health Initiative Estrogen Plus Progestin Study,
mais conhecido como o Estudo WHI, anunciou novos resultados que oferecem às
mulheres alguma orientação sobre o uso de hormônios". Uma observação
pitoresca sobre o estudo WHI é de que os nomes mais encontrados nas
participantes foram Mary, Bárbara e Patrícia. Graças a elas e as demais o
mundo da menopausa ficou mais esclarecido sobre o que se estava passando em
termos de riscos e benefícios reais.
Outra agência governamental, o National Cancer Institute refere-se ao uso de
hormônios na menopausa. Os pontos altos de uma lista de questões e respostas
são:
· Uso de hormônios na menopausa, algumas vezes chamado de TRH ou uso de
hormônios na pós-menopausa, compreende a ingestão de estrógeno isolado ou
estrógeno em combinação com progesterona ou progestógeno, um hormônio
sintético com efeitos semelhantes a progesterona;
· Estrógeno é prescrito para tratar alguns dos problemas freqüentemente
associados com a menopausa, tais como ondas de calor, suores noturnos,
insônia e secura vaginal;
· Os médicos também podem recomendar os hormônios para prevenir doenças mais
comuns em mulheres pós-menopausadas, por exemplo, a osteoporose. Um extenso
protocolo recentemente mostrou que os riscos de saúde associados como o uso
de estrógeno e progestógeno são maiores do que os benefícios. Os efeitos do
estrógeno isolado estão menos estabelecidos. A melhor evidência será
apresentada no final de 2005 através dos resultados de protocolo em
andamento composto de mulheres tomando estrógeno isolado.
A U.S. Food and Drug Administration (FDA), através do Department of Health
Services, também elaborou uma lista de perguntas e respostas a respeito do
tema:
· O que é o tratamento hormonal da menopausa? O tratamento hormonal da
menopausa também tem sido chamado de TRH. A diminuição dos níveis hormonais
na menopausa pode determinar ondas de calor, secura vaginal e ossos fracos.
Para ajudar as mulheres com esses problemas têm sido freqüentemente
receitados estrógenos ou estrógenos e progestógenos. Como todos os
medicamentos, o tratamento hormonal tem riscos e benefícios;
· Converse com o seu médico, a sua enfermeira ou o seu farmacêutico sobre
hormônios. Se decidir por tomar hormônios, tome-os na menor dose possível.
Também os utilize durante o menor intervalo de tempo possível;
· Quem necessita tratar os sintomas da menopausa? Em algumas mulheres,
muitos sintomas desaparecerão com o tempo, sem tratamento. Algumas mulheres
escolherão tratar os seus sintomas e prevenir a perda de osso. Se você
escolher o tratamento, poderá usar estrógeno isolado ou estrógeno com
progestógeno (o caso da mulher que ainda tem o útero), use-os na menor dose
possível. Também faça uso dos medicamentos pelo menor tempo possível;
· Quais são os benefícios de usar hormônios na menopausa? O tratamento
hormonal é a medida mais efetiva aprovada pelo FDA para aliviar as suas onda
de calor, os suores noturnos ou a secura vaginal. Os hormônios poderão
reduzir as chances de desenvolver ossos finos e fracos (osteoporose), que
fraturam facilmente;
· Quais são os riscos de usar hormônios? Em algumas mulheres, o tratamento
hormonal pode aumentar a chance de coágulos sangüíneos, ataques cardíacos,
acidente vascular cerebral, câncer da mama e doença da vesícula biliar. Em
mulheres com útero, o estrógeno aumenta a chance de câncer do endométrio
(câncer da pele do útero). A adição de progestógeno diminui esse risco;
· O tratamento hormonal deve ser usado para proteger o coração ou prevenir
acidente vascular cerebral? Não;
· O tratamento hormonal deve ser usado para prevenir a perda da memória ou a
doença de Alzheimer? Não;
· Os hormônios protegem contra o envelhecimento ou rugas? Não;
· Quanto tempo devo usar hormônios para menopausa? Converse com o seu
médico, a sua enfermeira ou o seu farmacêutico. Os hormônios devem ser
utilizados na menor dose útil e durante o menor tempo possível e necessário;
· Faz diferença que forma de hormônios devo usar para a menopausa? Os riscos
e benefícios podem ser os mesmos para todos os produtos hormonais para a
menopausa, por exemplo, pílulas, adesivos, cremes vaginais, géis e anéis;
· Ervas e outros produtos naturais são úteis para tratar os sintomas da
menopausa? No presente não sabemos se as ervas e os produtos naturais são
úteis ou seguros. Estudos estão sendo efetuados para conhecer os benefícios
e os riscos.
Grã-Bretanha
A British Menopause Society (BMS) elaborou um boletim para ajudar os
profissionais da saúde a informar e aconselhar as mulheres sobre a
menopausa. Não acompanha a tendência norte-americana de empregar THM, pois
enfatiza que o boletim é uma orientação ao uso do TRH em resposta ao estudo
WHI, cujo braço estrógeno plus progestógeno foi suspenso em julho de 2002.
E, também ao The Million Women Study, cujos resultados parciais foram
publicados em agosto de 2003. Em virtude da escassez de alternativas ao TRH
para o tratamento dos sintomas vasomotores e urogenitais, os tratamentos com
base nos estrógenos ainda têm papel importante. TRH também é efetivo para a
prevenção da osteoporose. Estrógenos isolados são contra-indicados em
mulheres com útero intacto, motivo pelo qual existem várias combinações de
estrógenos e progestógenos sob o título de "TRH", com diferentes vias de
administração. A escolha do tratamento deve ser baseada em informação
atualizada e dirigida às necessidades de cada mulher. A reposição hormonal
ainda tem o potencial de benefício > dano, desde que o esquema apropriado
seja indicado em termos de dose, via e associação (parecer emitido em 26 de
setembro de 2003, a ser revisto em janeiro de 2004).
França
A Association Française pour l'Etude de la Ménopause (AFEM) declara que na
prática, embora os estudos (norte-americanos) tenham sido feitos com
moléculas diferentes daquelas utilizadas em França, e sobre populações
diferentes, normais e portadoras de risco cardiovascular, os seus
resultados, na ausência de estudo similar efetuado com moléculas mais
utilizadas em Europa ou em França, devem conduzir à revisão das indicações
do "traitement hormonal substitutif" (THS). Os franceses, cautelosamente,
mencionam substituir, mas não repor; provavelmente porque substituir não é
tão natural quanto repor.
Em relação às indicações, a AFEM refere:
· Os distúrbios ligados à carência estrogênica constituem as indicações
essenciais do THS. O THS deverá ser instituído na dose mínima efetiva e
continuado à medida que os sintomas persistam;
· Se existir o risco de osteoporose, o THS constitui no momento da menopausa
o tratamento preventivo mais efetivo e simples. Uma prevenção real das
fraturas supõe um tratamento a longo termo, as vantagens e os inconvenientes
devendo ser regularmente reavaliados após cinco anos de tratamento, com
pleno conhecimento das alternativas existentes (SERMs, bisfosfonatos).
Deve-se sublinhar a esse propósito que somente a densitometria óssea pode
avaliar o risco ósseo individual;
· O THS não deve ser prescrito na prevenção cardiovascular primário ou
secundária;
· No caso de antecedente pessoal de trombose ou de tromboses freqüentes na
família, deverá ser realizada a pesquisa de uma trombofilia eventualmente
com especialista. Se for prescrito o THS, as vias não orais serão
previlegiadas para os estrógenos;
· Em relação ao câncer da mama, deverá ser feita a reavaliação anual da
relação risco-benefício após cinco anos de tratamento, tendo em mente,
todavia que o aumento do risco observado no estudo WHI cessa a partir do
sexto ano. Esse fato confirmaria um fenômeno já evocado em estudos
precedentes: a existência de um efeito promotor do THS sobre cânceres
preexistentes mais do que um efeito iniciador. O risco de câncer da mama não
parece aumentar em mulheres que já tenham um fator de risco mamário, mas se
impõe uma vigilância rigorosa no caso de tratamento. A mortalidade global e,
notadamente, por câncer da mama não parece aumentada pelo THS;
· Em todo caso, o THS não deve ser prescrito de modo sistemático. Na
consulta devem ser lembradas as modificações do estilo de vida e a
necessidade do rastreamento efetivo;
· A paciente deve ser regularmente informada das vantagens e dos
inconvenientes do THS;
· Sempre avaliar, na instalação do THS, e depois regularmente durante o
tratamento, os benefícios e os riscos para toda mulher individualmente;
· A posologia, o esquema e a duração do tratamento deverão ser administrados
em função de cada mulher, que deverá ser voluntária e informada, das razões
da escolha efetuada após um exame clínico e ginecológico completo;
· Não existe até agora nenhuma razão científica para interromper um TSH bem
indicado e vigiado.
Consenso Europeu
Em maio de 2003, a Segunda Conferência Européia de Consenso sobre a
Menopausa realizada em Atenas sob o título "Menopause: State of the Art
Toward Consensus" durante quatro dias, sob a égide de um júri constituído de
23 especialistas europeus e norte-americanos, teve o objetivo de encontrar a
solução prática de uma série de problemas atuais relacionados à menopausa
apresentados por 80 oradores internacionais.
As recomendações listadas a seguir foram aprovadas pelos membros do júri do
Consenso e preparadas sob a coordenação de Henri Rozenbaum em 25/05/2003.
1. Introdução
· As publicações deverão detalhar o tipo dos tratamentos utilizados.
· THS ou TRH significa de modo geral o uso de estrógeno associado ao
progestógeno.
· TRE significa tratamento com estrógeno isolado.
· TH (tratamento hormonal) é um termo proposto para substituir THS, também
sendo necessário detalhar se há o uso de estrógeno isolado ou de estrógeno
associado a progestógeno.
· De modo geral, é importante precisar o tipo de molécula, a dose, o método
e a via de administração.
2. Aspectos epidemiológicos
Em vista dos resultados do estudo WHI existe a necessidade urgente de
realizar novos estudos sobre os estrógenos, isto é, estradiol; e os
progestógenos mais utilizados em Europa, administrados por via oral ou não
oral. Esses estudos deverão ser suficientemente vastos e ter um objetivo
clínico.
3. O cérebro e os aspectos mentais
· Poucas evidências existem derivadas de estudos de intervenção randomizados
para afirmar que um tratamento estrogênico possa manter a memória verbal
após uma menopausa induzida.
· Poucas evidências existem derivadas de estudos de intervenção randomizados
para afirmar que um tratamento estrogênico plus progestogênico ou por SERM
possa melhorar a memória se começado muito tempo depois da menopausa.
· Poucas evidências existem derivadas de estudos de intervenção randomizados
para afirmar que um tratamento estrogênico iniciado em mulher atingida da
moléstia de Alzheimer possa melhorar os sintomas de demência ou retardar a
progressão da doença.
· Uma declaração de consenso sobre o tratamento com estrógeno e progestógeno
e a prevenção da doença de Alzheimer será preparada após a publicação dos
resultados adequados do estudo WHI após o dia 28 de maio.
4. Pele, beleza e qualidade de vida
· Depois da menopausa se observa uma perda generalizada do colágeno que se
traduz por uma pele mais fina e enrugada.
· Depois da menopausa há uma perda generalizada de colágeno que se traduz
por uma pele fina.
· Tratamento a base de estrógenos aumenta a quantidade de colágeno em nível
da pele, a espessura da pele e melhora a circulação, mas o efeito cosmético
dos estrógenos nas mulheres menopausadas não é evidente.
5. Ossos e articulações
· Um tratamento em base de estrógenos previne a perda óssea em nível dos
quadris e da coluna vertebral e, conseqüentemente, previne as fraturas
ósseas. Esse efeito é dose-dependente e está ligado à normalização da
remodelação óssea que retorna aos níveis pré-menopausais.
· É provável que todos os estrógenos tenham o mesmo efeito, mas nem todos os
progestógenos têm um efeito complementar àquele dos estrógenos.
· Há alternativas tanto para prevenir como para tratar a osteoporose, mas o
tratamento hormonal constitui a primeira intenção para a mulher no início da
menopausa com sintomas climatéricos. As alternativas são os bisfosfonatos,
os SERMs, a calcitonina e o PTH.
· Os estudos epidemiológicos indicam uma incidência aumentada de artrite
reumatóide e da osteoartrite depois da menopausa. Aparentemente essa
incidência diminui nas mulheres menopausadas que seguem o tratamento
hormonal, mas os resultados disponíveis são contraditórios, convindo que se
prossiga nos estudos do papel do tratamento hormonal.
6. Infarto do miocárdio e acidentes vasculares cerebrais
· Os resultados disponíveis não apóiam o uso conjunto dos estrógenos
conjugados e do acetato de medroxiprogesterona na prevenção do infarto do
miocárdio. Os efeitos do uso de outros estrógenos e progestógenos não sendo
conhecidos se torna necessário empreender outros estudos de intervenção,
tendo como objetivo a freqüência das doenças, na vigência do uso de produtos
a base do 17-beta-estradiol que é utilizado atualmente em Europa.
· Dois importantes estudos de intervenção, nos quais se utilizou
conjuntamente os estrógenos conjugados e o acetato de medroxiprogesterona,
não se observou à redução das taxas de infarto do miocárdio e da mortalidade
devido uma afecção coronariana. O estudo de prevenção secundária HERS
indicou o aumento dessas taxas no primeiro ano de tratamento. De acordo com
o estudo WHI, há uma recrudescência dos fenômenos coronarianos e de
acidentes vasculares cerebrais, que persistiu ao longo dos 5 anos de
tratamento.
· Os estudos de intervenção randomizada tendo como objetivo as doenças não
permitiu até agora estabelecer de modo satisfatório os efeitos do estradiol
e dos progestógenos outros que o acetato de medroxiprogesterona. É possível
que esses tratamentos hormonais tenham efeitos favoráveis em termos de
patologia coronariana. No entanto, se impõem estudos de intervenção em larga
escala para determinar se esse é o caso. Enquanto os resultados não forem
conhecidos, nenhum hormônio deverá ser prescrito para a prevenção de
afecções coronarianas.
7. Tromboembolismo venoso
· Os estudos clínicos de observação e os estudos randomizados mostraram um
risco aumentado de casos de tromboembolismo venoso profundo e pulmonar em
mulheres que receberam estrógenos conjugados, estradiol ou raloxifeno por
via oral.
· Os marcadores intermediários do risco venoso, por exemplo, antitrombina
III e proteína S, permanecem inalteradas durante a administração por via
percutânea de estradiol e de tibolona. Um estudo caso-controle multicêntrico
(estudo ESTHER) não mostrou aumento significativo do risco de
tromboembolismo venoso durante a administração percutânea de estradiol. Até
o momento, não foi evidenciado algum efeito do progestógeno.
· Foi demonstrado que aumenta o risco de tromboembolismo venoso durante a
estrogenoterapia por via oral em trombofilias hereditárias, por exemplo, a
Fator V de Leiden.
8. Aparelho urogenital
· Com o envelhecimento, observa-se um recrudescimento dos distúrbios das
vias urinárias inferiores sob forma de infecções, da incontinência e da
urgência urinária, devido à instabilidade do detrussor após a menopausa.
· A possibilidade de tratar efetivamente o problema com a administração de
estrógenos por via local ou por via sistêmica encoraja as controvérsias.
· Em caso de incontinência urinária genuína, o tratamento pelos estrógenos
não produz melhoras.
9. Menopausa e cânceres hormônio-dependentes
· Os estudos de observação mostram o ligeiro aumento, porém significativo do
risco de câncer da mama nas mulheres que utilizam o tratamento
estro-progestogênico, em função do tempo de tratamento.
· Depois da metanálise publicada no The Lancet em 1997, o risco suplementar
foi calculado em +6 casos por 1.000 mulheres tratadas durante um período de
10 anos.
· Os resultados do estudo WHI confirmaram esse risco suplementar nas
mulheres medicadas com a associação de estrógenos conjugados e acetato de
medroxiprogesterona.
· O risco absoluto observado no decorrer desse estudo, +8 casos por 10.000
mulheres com 63 anos em média, confirma os achados já disponíveis.
· No estudo WHI, esse aumento do risco foi observado após cinco anos de
tratamento nas mulheres já tratadas com hormônios, mas não naquelas que
nunca tomaram hormônios.
· Na maioria dos estudos relativos à mortalidade, observou-se um aumento da
sobrevida nas mulheres com câncer da mama que seguiram um tratamento
hormonal: esse fato pode ser explicado pelo diagnóstico precoce.
· Nos estudos de observação e no estudo WHI há uma correlação entre a
utilização do tratamento estro-progestogênico e uma menor incidência do
câncer do cólon, sendo que o estudo WHI confirma essa diminuição do risco em
mulheres medicadas com a associação de estrógenos conjugados e o acetato de
medroxiprogesterona. Todavia, o tratamento hormonal não é recomendado por
essa indicação.
10. Aspectos psicológicos e sexuais
· A atrofia vaginal e a dispareunia, ligadas entre si, bem como a perda da
libido podem geralmente ser tratadas com os estrógenos. Todavia, em caso de
perda persistente da libido, a adição da testosterona pode ser benéfica.
· Constata-se um aumento da depressão ligada à função reprodutora, sob forma
de depressão pós-parto, de depressão pré-menstrual ou de depressão no
período perimenopausal, que se podem produzir em mulheres vulneráveis.
· Um tratamento com doses pouco elevadas de estrógenos pode ser efetivo. Na
maioria dos estudos os estrógenos foram administrados por via percutânea,
motivo pelo qual mais estudos deverão ser elaborados para esclarecer esse
domínio controvertido.
· As pacientes que reagem aos hormônios com um quadro depressivo apresentam
por vezes uma intolerância aos progestógenos. Pode-se utilizar nesses casos
tratamentos cíclicos de curta duração ou a administração de progestógenos
por via local, intravaginal ou intra-uterina.
11. Os SERMs
· O raloxifeno aumenta a massa óssea e reduz o risco de fratura da coluna
vertebral nas mulheres menopausadas com osteoporose. Também reduz o risco de
câncer da mama receptor estrogênico positivo. O raloxifeno não tem efeito
sobre os sintomas climatéricos.
· Como os estrógenos, o raloxifeno aumenta o risco de tromboembolismo
venoso, mas, contrariamente aos estrógenos e ao tamoxifeno, não aumenta o
risco de câncer do endométrio.
· O raloxifeno está sendo investigado com a finalidade de apurar se reduz o
risco de câncer da mama, como sucedeu no estudo MORE.
12. Os fitoestrógenos
· As isoflavonas da soja e do trevo vermelho são produtos vendidos
livremente sem controle de qualidade. Elas não tem ou quase não tem efeito
sobre os sintomas climatéricos. Em relação à mama os resultados disponíveis
são contraditórios.
· Não foram realizados estudos tendo como objetivo principal o câncer da
mama e os efeitos sobre os lipídeos sangüíneos e sobre as doenças
cardiovasculares são inconclusivas.
· As isoflavonas parecem ter um efeito positivo sobre o osso, mas não é
suficiente para justificar o seu uso em vez do TH. Para validar
alternativas, por exemplo, os extratos de várias ervas, serão necessários
estudos mais aprofundados.
13. A tibolona
· A tibolona tem efeitos estrogênicos, antiestrogênicos, progestogênicos e
androgênicos complexos. O esteróide faz desaparecer as ondas de calor e
exerce um efeito positivo sobre a função sexual. Não provoca mastodínia.
· A tibolona aumenta a massa óssea, mas o seu efeito sobre o risco de
fratura não foi publicado, embora tenha sido objeto de um vasto estudo
randomizado.
· Seus efeitos sobre os riscos de tromboembolismo venoso, de doença
cardiovascular e de câncer da mama são incertos, havendo necessidade de
estudos randomizados para conhecer melhor os seus benefícios. Estabelecidos
os seus benefícios em longo prazo e a sua inocuidade, a tibolona poderá
constituir uma alternativa útil no tratamento das ondas de calor.
14. Andrógenos e DHEA
· A testosterona tem um papel importante nas mulheres que apresentam a
síndrome da deficiência androgênica, sobretudo as mulheres submetidas a
ooforectomia química ou cirúrgica. Os sintomas de perda da libido, perda de
energia, de depressão e de perda da confiança podem ser tratados pela
testosterona, atualmente disponível sob forma percutânea, injetável, oral e
de implantes.
· Não existem provas convincentes que a DHEA seja benéfica ou nefasta nas
mulheres que tem uma menopausa natural.
15. Aspectos práticos
· As contra-indicações do tratamento hormonal permanecem inalteradas, ou
seja, porfiria cutânea, câncer da mama diagnosticado ou suspeito, tumores
estrógeno-dependentes, doenças cardiovasculares, doenças tromboembólicas
venosas, hemorragia genital sem diagnóstico estabelecido e doença hepática
grave.
· As indicações do tratamento hormonal são os sintomas da menopausa (ondas
de calor, distúrbios do sono e secura vaginal constituem indicações
essenciais de um tratamento hormonal). O tratamento hormonal deve ser
utilizado, segundo a menor dose possível, e somente enquanto persistirem os
sintomas. O modo de administração será escolhido tendo em conta as
preferências da paciente.
· Em caso de risco de osteoporose o tratamento hormonal constitui o
tratamento preventivo mais simples e eficaz durante a menopausa. Uma
verdadeira prevenção contra as fraturas pressupõe um tratamento em longo
prazo, devendo avaliar as vantagens e inconvenientes do tratamento.
· Uma prevenção válida contra as fraturas supõe um tratamento em longo
termo. As vantagens e os inconvenientes do tratamento hormonal deverão ser
freqüentemente reavaliadas depois de cinco anos de tratamento, tendo em
conta que existem alternativas valiosas (SERMs, bisfosfonatos).
· Um tratamento hormonal não deve ser prescrito no contexto de uma prevenção
cardiovascular primária ou secundária nem de prevenção da perda de memória
ou da demência na mulher menopausada idosa.
· No caso de antecedentes pessoais de trombose venosa ou de antecedentes
familiares de trombose antes da idade de 50 anos, convém investigar de modo
sistemático a existência de uma trombofilia. Se um tratamento hormonal é
prescrito deve-se preferir o uso de estrógeno por via não oral.
· Deve-se preferir as vias de administração não orais no caso de distúrbios
metabólicos, por exemplo, hipertrigliceridemia;
· A relação benefício/risco deverá ser reavaliada anualmente e sempre
discutida com a paciente.
Brasil
O informe em Farmacovigilância Ufarm/Anvisa - nº 7 - Risco e benefícios de
tratamento de reposição hormonal com estrógenos associados a progesterona
versa sobre novos dados (12 de julho de 2002) e tem como público-alvo os
profissionais de saúde. O texto é o seguinte:A Agência Nacional de
Vigilância Sanitária vem informar sobre as recentes considerações do ensaio
clínico randomizado da Women´s Health Initiative (WHI), publicado no último
dia 9 de julho no The Journal of the American Medical Association (JAMA),
que sugere novas informações a respeito de risco relacionadas a estes
produtos.
O objetivo do estudo era examinar o benefício e risco do tratamento de
reposição hormonal em aproximadamente 17.000 mulheres americanas sadias, no
período pós-menopausa. O estudo foi interrompido antes da data prevista
devido à constatação de que o grupo de pacientes tratadas com estrógenos
associados (0,625 mg) e acetato de medroxiprogesterona (2,5 mg) apresentava
um risco aumentado de câncer de mama invasivo, se comparado ao grupo tratado
com placebo. Outro fator identificado foi o aumento do número de eventos
coronarianos observados durante o primeiro ano de uso da terapia.
O estudo também avaliou outras variáveis secundárias, tais como risco de
ocorrer acidente vascular encefálico e embolia pulmonar, e estes riscos
também se mostraram superiores no grupo tratado, em comparação com o
grupo-controle. Porém, o grupo tratado com os hormônios associados
apresentou riscos menores de desenvolvimento de câncer colorretal, câncer de
endométrio e, também, risco menor de sofrer fraturas de quadril, indicando
um efeito protetor da terapia de reposição hormonal.
Considerando-se todas as variáveis citadas, o grupo tratado com terapia de
reposição hormonal apresentava um risco adicional de 19 eventos adversos em
cada 10.000 mulheres tratadas durante um ano.
Como se pode ver, apesar dos resultados benéficos confirmarem dados de
estudos anteriores, novos dados referentes à segurança, se confirmados em
outros estudos, podem alterar o perfil de segurança destes produtos, pelo
risco, em longo prazo, de aparecimento de doença coronariana e de acidente
vascular encefálico, até então não observado.
Considerando, ainda, que as diversas formas de dosagens e vias de
administração não foram totalmente avaliadas, estudos adicionais serão
necessários para uma tomada de decisão regulatória.
Diante do exposto, a Unidade de Farmacovigilância da Anvisa recomenda que
estes produtos não sejam utilizados em longo prazo, com a finalidade de
prevenir doença cardiovascular. Apesar disso, não há nenhum dado indicando
que os produtos não devam ser utilizados no tratamento em curto prazo dos
sintomas relacionados ao climatério. Para esta indicação, acredita-se, até
esta data, que os benefícios superem, em muito, os riscos.
Os resultados do estudo não sugerem que as pacientes submetidas à terapia de
reposição hormonal devam interromper seu tratamento, senão após avaliação
criteriosa do profissional que as acompanhe.
A Unidade de Farmacovigilância (UFARM) enfatiza, ainda, que estará atenta
para qualquer informação adicional que possa vir a alterar o perfil de
segurança do referido medicamento.
O Informe dá como referências: 1) The Journal of the American Medical
Association - http://jama.ama-assn.org/issues/v288n3/ffull/joc21036.html. 2)
Agência Espanhola de Medicamentos. http://www.msc.es/agemed/Princip.htm.
SOBRAC (Brasil)
A Sociedade Brasileira do Climatério postula, em relação ao tratamento
hormonal, especificamente quanto aos riscos e benefícios que o TRH envolve
riscos potenciais conhecidos e quantificáveis. O câncer do endométrio e das
mamas é um dos aspectos que mais preocupam a todos. Mas há evidências de
efeitos benéficos importantes, como a prevenção e o tratamento dos sintomas
hipoestrogênicos, a proteção cardiovascular e a da doença de Alzheimer,
assim como a redução da incidência de fraturas osteoporóticas, entre outras.
É consenso atual que os benefícios da TRH superam seus riscos.
Em carta aberta dirigida aos tocoginecologistas brasileiros a Federação
Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia e a Sociedade
Brasileira do Climatério tecem comentários sobre o estudo WHI e, nas
considerações finais, enfatizam que:
· A decisão clínica de iniciar ou de dar continuidade ao TRH deve levar
sempre em consideração as características de cada caso: individualizar o
plano terapêutico, a dose e via a serem empregados, a duração do tratamento
e seus benefícios e riscos;
· Risco de câncer da mama parece aumentar significativamente com a duração
do tratamento, especialmente nos esquemas combinados contínuos,
estro-progestogênico simultâneo. No estudo WHI esse risco somente foi
observado depois de um tempo médio de tratamento de 5,2 anos;
· Não se deve indicar o TRH em esquema combinado contínuo nas mesmas
condições do estudo WHI visando à prevenção primária das doenças
cardiovasculares;
· Não há até o momento conclusões definitivas sobre os benefícios ou riscos
cardiovasculares dos demais planos terapêuticos, não avaliados no estudo WHI;
· Deve-se salientar que o grupo de mulheres medicadas apenas com estrógenos
conjugados no estudo WHI continuam a utilizar a medicação, ou seja, o estudo
intervencionista não foi interrompido, pois os limites de segurança, em
termos de eventos adversos, estão preservados.
A carta indica como referências bibliográficas:
http://www.nih.gov/PHTindex.htm
http://www.nci.nih.gov/clinicaltrials/digest-postmenopausal-hormone-use
http://www.fda.gov/womens/menopause/mht-FS.html
http://www.the-bms.org/
http://www.vicnet.com.br/starfire/sobrac/index1.htm |
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Bibliografia
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randomised trials on the long-term effects of hormone replacement therapy.
Lancet 2002; 360: 942-944.
2. Clarke SC, Kelleher J, Lloyd-Jones H, Slack M, Schofield PM. A study of
hormone replacement therapy in postmenopausal women with ischaemic heart
disease: the Papworth HRT Atherosclerosis Study. Br J Obstet Gynaecol 2002;
109: 1056-1062.
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