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Revista Sinopse de Ginecologia e Obstetrícia

Ed. Ago 2002  N.2 - Ciber Saúde

Ginecologia e Obstetrícia para Médicos Especialistas.

Numeração de páginas na revista impressa: 36 à 39

A menopausa das mulheres brasileiras ocorre em média aos 48,6 anos de idade. É denominada menopausa precoce quando se estabelece antes dos 40 anos de idade. Outro termo utilizado é amenorréia hipergonadotrópica da mulher jovem devido à grande freqüência de processos auto-imunes que bloqueiam a célula esteroidiana do ovário, simulando bioquimicamente uma menopausa. Esses casos algumas vezes permitem ovulações e mesmo gravidezes mediante tratamento adequado. Não sendo essa a razão da aparente menopausa, a fisiopatologia é a mesma da menopausa comum, ou seja, esgotamento dos folículos ovarianos.

Pré-menopausa é um período que se inicia aproximadamente ao redor dos 45 anos de idade e se caracteriza pelo aparecimento de perturbações menstruais. Às vezes surgem apenas as ondas de calor, mas as menstruações continuam normais. É uma questão de sensibilidade do órgão-alvo. As ondas de calor indicam ser a concentração estrogênica insuficiente para manter a fisiologia do gerador de pulsos de GnRH do hipotálamo. No caso das ondas de calor, está comprometida a fisiologia endometrial. Para efeito de marco da menopausa valem apenas as perturbações menstruais, embora para efeito de tratamento seja conveniente excluir depressão, hipertensão e hipertireoidismo e administrar drogas, se necessário.

Perimenopausa ou climatério é o período que se inicia na pré-menopausa e termina um ano depois da menopausa. Essa definição é da Organização Mundial da Saúde e diverge da definição da Sociedade Internacional da Menopausa que prolonga o tempo de vigência do climatério até a velhice. É importante pontuar que o fim do climatério assinala também o fim do período fértil da mulher.

Pós-menopausa é o período que se segue à menopausa e se prolonga até a velhice ou maior idade. O início da velhice é impreciso.

A epidemiologia do climatério se confunde com a epidemiologia da pós-menopausa. Climatério e pós-menopausa não representam doenças, porém são estados caracterizados pela crescente carência estrogênica e também pelos fenômenos do envelhecimento. O binômio carência estrogênica e envelhecimento podem acarretar processos patológicos e, calculando-se que em 2020 haverá mais de 1 bilhão de indivíduos acima de 60 anos de idade, o climatério e a pós-menopausa passam a constituir um tema principal de saúde pública. Fazendo-se a prevenção adequada nessas fases, melhora-se a sobrevida e a qualidade de vida relacionada à saúde das mulheres interessadas.

Epidemiologia da pós-menopausa

É cada vez maior o número de centenários, fato que anuncia o aumento da longevidade dos indivíduos. Atualmente, a pós-menopausa abrange cerca de um terço da vida das mulheres. O déficit da função ovariana é total na maioria das mulheres, cerca de cinco anos depois da menopausa. Esse déficit pode ser teoricamente mais precoce em um terço dessas mulheres que são submetidas à histerectomia até a idade de 65 anos, em muitos casos associada à ooforectomia. A produção hormonal em termos de andrógenos e estrógenos, de origem ovariana e supra-renal no início, e depois somente de origem supra-renal, continua por tempo variável na pós-menopausa. Os sintomas menopausais e outras seqüelas da privação hormonal são aliviados na maioria das mulheres pelo tratamento de reposição hormonal (TRH), realizado com nutracêuticos contendo fitoestrógenos ou com estrógenos naturais convencionais. O TRH com os estrógenos convencionais é combatido por representar a medicalização da mulher menopausal(9).

A epidemiologia da pós-menopausa estuda os fatores determinantes, funcionais e anatômicos, da ocorrência e distribuição da saúde, doença e morte. Esses fatores são determinados fundamentalmente por três elementos: acaso, constituição e estilo de vida. O único elemento que pode ser modificado eficazmente é o estilo de vida.
Estilo de vida é o modo como o indivíduo cuida de si próprio e como ele se relaciona com o ambiente. O estilo de vida prepara o indivíduo a enfrentar a vida na adversidade mantendo adequadamente o equilíbrio emocional, físico e social.

Como mesmo na doença que se acompanha de déficits anatômico e funcional, o indivíduo é capaz de manter uma boa qualidade de vida relacionada a saúde redimensionando o seu estilo de vida.
Através da intervenção ativa, a epidemiologia define os problemas do climatérico e da menopausa, determina suas causas e estabelece os meios de detecção e prevenção, gerando o controle epidemiológico da pós-menopausa. Por exemplo, a cefaléia é um problema significativo na menopausa e em usuárias de TRH. É difícil prever quais são as mulheres que apresentarão cefaléias intensas na menopausa e com TRH, mas se verifica que pacientes com antecedente de enxaqueca e que não sabem lidar com estressores estão mais sujeitas ao sintoma(10). A ajuda de um profissional de saúde poderá ser decisiva no sentido de diminuir a freqüência dos surtos de cefaléia.

Qualidade de vida e estilo de vida

Sendo a saúde definida como um estado de bem-estar emocional, físico e social, qualidade de vida é um estado que permite ao indivíduo continuar a viver confortavelmente, segundo os seus padrões, de modo a manter o seu equilíbrio fisiológico, psicológico e social no cuidado de vida diário. Um estilo de vida saudável se encontra ligado uma boa qualidade de vida.

As ondas de calor e a sudorese, que acometem cerca de 80% das mulheres na pós-menopausa, constituem fator importante na deterioração da qualidade de vida. Como esses fenômenos interferem com o sono, a sua erradicação determina maior vitalidade e menor isolamento social das pacientes.
O déficit estrogênico também está relacionado à secura vaginal e síndrome uretral. O uso de estrógenos melhora essas manifestações e, além disso, a maioria das pacientes refere diminuição dos problemas sexuais. Esses tópicos demonstram o valor do TRH na melhora da qualidade de vida das mulheres menopausadas. Esse fato, apesar de evidente, deve ser repisado, pois ainda é enorme o contingente de pacientes que, apesar de sintomáticas, não fazem uso do tratamento.

Uma das preocupações epidemiológicas em relação aos cuidados da menopausa é a obediência ao TRH, embora o seu valor em termos de medicina baseada em evidências seja freqüentemente colocado em dúvida, alguns autores recomendando que as medidas tomadas nesse sentido sejam adotadas numa base individual(12). Independentemente das controvérsias, se o tratamento estiver indicado, a disciplina na tomada da medicação é um fator essencial e determinado pelo estilo de vida da paciente.

Os cuidados com a saúde também compreendem uma vida emocional saudável, intrapessoal e interpessoal. Deve haver a redução da ingestão de álcool, a suspensão do hábito de fumo, a adoção de um período de sono adequado, de uma dieta bem balanceada e um programa de exercícios físicos. Com essas medidas é aumentado o bem-estar e são reduzidos os riscos vascular e osteoporótico. A inatividade física e o fumo são fatores que aumentam o risco de infecções nas pacientes idosas(16).

A perda de peso é um fator protetor contra o desenvolvimento de neoplasias de rim, endométrio, cólon, endométrio, vesícula biliar e mama, principalmente do cólon, endométrio e mama, em mulheres menopausadas(2).

A prevenção da doença coronariana idealmente é feita através da adoção de medidas gerais: manutenção do peso normal, programa diário de exercícios, controle da pressão arterial, dieta pobre em colesterol e ingestão diária de aspirina(8).

O componente agudo do climatério

As ondas de calor aparecem em cerca de 75% das mulheres. O seu aparecimento é precoce, motivo pelo qual elas constituem o componente agudo do climatério, juntamente com as perturbações menstruais. O tratamento estrogênico resolve praticamente todos os casos de ondas de calor. O tratamento progestogênico, associado ao estrógeno ou isolado, resolve o problema menstrual. O tratamento precoce dos distúrbios menstruais diminui o risco de osteoporose em decorrência do déficit de estrógeno ou progesterona(18). O consumo de derivados da soja tem efeito protetor contra as ondas de calor(17).

O componente crônico do climatério e da pós-menopausa

Doença crônica é um estado permanente de incapacidade residual conseqüente a processo patológico irreversível que admite uma reabilitação parcial, que exige cuidados médicos prolongados e onde a medicina preventiva é pouco eficaz. Climatério e pós-menopausa são estados caracterizados pela crescente carência estrogênica cuja intensidade varia entre as mulheres. As ondas de calor podem persistir por anos a fio e, portanto, também podem representar um componente crônico. Outros componentes crônicos são: a atrofia das mucosas geniturinárias e da pele, a osteoporose, as doenças cardio e cerebrovasculares, e a doença de Alzheimer. Portanto, se houver carência estrogênica, as mulheres climatéricas e menopausadas devem usar estrógenos para conservar a saúde e reverter os sintomas ou seqüelas da carência.

É preciso ressaltar, porém, que os fenômenos decorrentes do envelhecimento continuam, apesar da correção da carência hormonal.

Em relação aos ossos, as fraturas do quadril constituem um fator que aumenta a mortalidade de mulheres menopausadas outrossim saudáveis; o TRH e a multiparidade diminuem o risco de fraturas e, conseqüentemente, também a mortalidade(5). A densidade mineral óssea maior está relacionada com a diminuição do risco de câncer do cólon, atribuindo-se esse fato ao microambiente estrogênico mais rico naquela condição(28).

Em relação ao sistema cardio e cerebrovascular, o perfil lipídico sofre alterações aterogênicas. O colesterol total se eleva principalmente no climatério. O HDL colesterol diminui entre 11,5 e 14,7%(26). Os estrógenos oferecem uma proteção sobre o sistema vascular, diminuindo o risco de acidente vascular cerebral (risco relativo de 0,69) e de morte por acidente vascular cerebral (risco relativo de 0,37). A hipertensão não é contra-indicação para o TRH(7). O risco de eventos tromboembólicos aumenta com o TRH, principalmente em pacientes com antecedentes de tromboembolismo venoso(11). O TRH com estrógeno e progestógeno, por via oral ou percutânea, apesar de evidenciar atenuação dos benefícios do tratamento estrogênico isolado sobre o fibrinogênio e HDL colesterol, diminui significativamente os riscos cardiovasculares e provavelmente também o risco de doença coronariana da mulher menopausada(22). O estudo HERS coloca em dúvida o papel dos estrógenos conjugados associados ao acetato de medroxiprogesterona na prevenção secundária no sistema cardiovascular(3).

Em relação ao sistema nervoso central, a crença de que as mulheres climatéricas se tornam deprimidas, ansiosas e irritáveis não é confirmada por pesquisas sérias, embora o tema seja controverso(21). As mudanças e os estresses da vida familiar que ocorrem nos anos da menopausa podem desencadear mais estados depressivos do que a carência hormonal. As pacientes nessa fase com depressão têm mais problemas relacionados ao casamento, ao amor, à sexualidade, à família, ao emprego, ao isolamento social e às queixas psíquicas e somáticas do que pacientes sem depressão. É sabido que as mudanças de vida de uma pessoa podem esgotar os seus recursos destinados à adaptação e assim contribuir para o início de várias doenças. Por isso, parece que a incidência de distúrbios mentais na menopausa podem ser muito mais decorrente da interação entre fatores biológicos, a experiência das modificações biológicas e os eventos vitais nessa fase. A diminuição dos estrógenos pode contribuir para uma diminuição da vigilância - definida como o grau de organização e disponibilidade do comportamento adaptável do ser humano - que, por sua vez, depende do estado dinâmico da rede neural. A menor adaptabilidade do sistema nervoso na época da menopausa pode torná-lo mais vulnerável a estresses, particularmente, lesivos, tais como baixa auto-estima e satisfação de vida, principalmente na presença de problemas anteriores de saúde mental. O estresse psicológico durante a transição menopausal pode indicar uma vulnerabilidade psicológica ou fisiológica e não uma reação específica aos eventos menopausais(1). Há correntes que atribuem aos estrógenos um papel antidepressivo que pode ser utilizado na profilaxia, como monoterapia ou como adjuvante dos antidepressivos convencionais(25). A depressão freqüentemente é determinante de disfunção sexual na mulher menopausada(6).

Na República Federal Alemã a maioria dos casos de demência pertence ao sexo feminino. Entre elas, sobressai a doença de Alzheimer que apresenta um componente genético e um componente metabólico adquirido. A doença é caracterizada pela formação de placas no circuito neuronal devido à formação de beta-4-proteínas e tau-proteínas fibrilares. Essas proteínas são de natureza neurotóxica e facilitam a apoptose de neurônios cerebrais, diminuindo a capacidade cognitiva do indivíduo. Atuando nesse mecanismo, os estrógenos parecem ser capazes de reduzir o risco de demência(15). Esse tema ainda é controverso(23).

Em relação à mama, menopausa tardia e obesidade pós-menopausal são fatores de risco para câncer da mama, estando associados com concentrações mais elevadas de estradiol endógeno. O consenso atual é de que o tratamento estrogênico em longo prazo (>10 anos) está associado com o aumento do risco do câncer da mama, equivalente ao risco associado ao retardamento da menopausa pelo mesmo período de tempo. A associação com progesterona aumenta esse risco, o qual tende a diminuir após a suspensão do tratamento. O álcool aumenta o risco ao passo que a atividade física provavelmente é protetora. São razões importantes para a redução do consumo do álcool, a adoção de uma dieta balanceada e a atividade física na pós-menopausa; esses cuidados também são válidos para o câncer endometrial. Idade avançada, história familiar de câncer da mama, menarca precoce, gravidez a termo tardia e ausência de lactação são outros fatores de risco primários(27). A presença de mutações genéticas aumentam o risco, mas constituem a minoria(13). Calcula-se que o tratamento de reposição estrogênica aumenta o risco de câncer endometrial em 120% para cada cinco anos de uso, e de câncer da mama em aproximadamente 10% para cada cinco anos de uso. A via vaginal proporciona níveis adequados de progesterona em nível endometrial e eleva menos os níveis circulantes de progesterona do que a via oral, o que pressupõem efeitos quase nulos sobre a mama. Além disso, os esquemas de baixa dosagem e com progestógenos a cada quatro meses, além de diminuir o risco do câncer endometrial, reduzem o risco do câncer da mama(19). O 17-beta-estradiol é um genotóxico fraco e um carcinógeno mutagênico. O risco também depende da duração e provavelmente da dose de exposição e também de fatores ambientais e genéticos predisponentes. Os esquemas de baixa dosagem são preferidas e se recomenda que a dose deve ser a mais baixa possível(12). O risco de câncer da mama aumenta proporcionalmente à densidade mineral óssea na pós-menopausa(4).

Em relação ao câncer do ovário, mulheres com menopausa tardia e ciclos menstruais irregulares têm menor risco de câncer do ovário, ao passo que o papel do TRH e os tratamentos de infertilidade ainda não estão esclarecidos(14). Acreditam alguns que o uso de estrógenos por 10 anos ou mais pode aumentar o risco do câncer do ovário, aumento esse que pode persistir por 29 anos depois da suspensão(20).

Um fato curioso foi verificado em relação ao casamento. Mulheres casadas tendem a apresentar uma menopausa mais tardia do que as mulheres solteiras ou divorciadas. Uma explicação alternativa é a influência feromonal do homem na casa(24).

Em resumo, a epidemiologia do climatério e da pós-menopausa possibilita a adoção de uma série de medidas preventivas, primárias, secundárias ou terciárias que melhoram a sobrevida e a qualidade de vida das mulheres nessa fase da vida.