Dr. Carlos Antonio da Costa
   Rio de Janeiro - RJ - Brasil.                           
 
          Esta página integra o Departamento de Câncer Ginecológico e das Mamas de GO com ponto e tem por objetivo repercutir notícias, artigos, links, opiniões e conjecturas acadêmicas pertinentes ao escopo deste Departamento. "Percepções e Reflexões" tem como público alvo médicos especialistas em G&O.                   Escrito e editado pelo Dr. Carlos Antônio da Costa.
 
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24.04.2014 - OS PROGRAMAS DE RASTREIO DO CÂNCER DE MAMA, POR MAMOGRAFIA, DEVERIAM SER EXTINTOS?

Tradução livre, na terceira pessoa, do artigo

"Abolishing Mammography Screening Programs? A View from the Swiss Medical Board"

Autores: Nikola Biller-Andorno, M.D., Ph.D., and Peter Jüni, M.D.

Publicado em 16 de abril de 2014 pelo The New England Journal of Medicine - 10.1056/NEJMp1401875.

 

        Em janeiro de 2013, o Conselho Médico da Suíça, uma espécie de comitê independente que avalia as tecnologias empregadas em saúde, sob o patrocínio da Conferência de Ministros dos Distritos Suíços, da Associação Médica Suíça, e da Academia Suíça de Ciências Médicas de Saúde, foi designado para preparar uma revisão sobre rastreio mamográfico. Entre outros membros desse Conselho, que avaliaram as provas e as suas implicações, estavam um especialista em ética médica e um epidemiologista clínico. Os outros membros eram um farmacologista clínico, um cirurgião oncológico, uma enfermeira, um advogado e um economista em saúde. Cientes das controvérsias que cercam o rastreio mamográfico nos últimos 10 a 15 anos, a equipe ficou cada vez mais preocupada, a medida que reviram e analisaram, detalhadamente, as implicações das evidências disponíveis.

 

        O Conselho observou que o debate sobre o rastreio foi baseado em ensaios clínicos antigos (desatualizados).   O primeiro ensaio começou há mais de 50 anos em Nova York e o último, em 1991, nos Estados Unidos. Nenhum desses estudos foi iniciado após a adoção de técnicas modernas de tratamento, o que melhorou dramaticamente o prognóstico das mulheres com câncer de mama. O modesto benefício em termos de mortalidade, demonstrado em estudos iniciados entre 1963 e 1991 com rastreio, seria o mesmo se o estudo fosse realizado nos dias atuais?

 

        Nos estudos analisados, não era muito clara a forma pela qual se tentava demostrar que os benefício superavam os danos no rastreio mamográfico. A redução do risco relativo de aproximadamente 20% na mortalidade por câncer de mama, associado com a mamografia,  está descrita pela maioria dos estudos especializados, está associada a uma cascata considerável (onerosa)  de procedimentos diagnósticos como  repetição de mamografia, biópsias subsequentes e excesso de diagnósticos (superdiagnóstico) de câncer de mama – cânceres estes que nunca se tornaram clinicamente aparentes . O seguimento prolongado recentemente publicado do Estudo Nacional Canadian Breast Screening é susceptível de proporcionar estimativas confiáveis ​​sobre a extensão do superdiagnóstico . Após 25 anos de acompanhamento, este estudo descobriu que 106 de 484 cânceres detectados no rastreio (21,9 %) foram superdiagnosticados (falsos positivos). Isso significa que 106 das 44.925 mulheres saudáveis ​​no grupo de triagem foram diagnosticadas e tratadas para o câncer de mama desnecessariamente , o que resultou em intervenções cirúrgicas desnecessárias , radioterapia, quimioterapia , ou alguma combinação destas terapias. Além disso, uma revisão Cochrane envolvendo dez estudos que totalizavam mais de 600.000 mulheres mostrou que o rastreamento mamogáfico não teve efeito significante sobre mortalidade. Na melhor das hipóteses, a pequena redução no número de mortes de câncer de mama foi atenuada por mortes por outras causas. Na pior das hipóteses, a redução foi anulada por mortes causadas por condições coexistentes ou pelos danos da triagem e tratamento excessivo associado. Será que o conjunto das evidências disponíveis indica que a mamografia de fato beneficia as mulheres?

 

         Os membros do Conselho Médico da Suíça ficaram desconsertados com a enorme discrepância observada entre as percepções das mulheres sobre os benefícios do rastreio mamográfico e os benefícios que realmente podem ser esperados.

 

          

 

        O painel A compara a percepção das mulheres americanas sobre os efeitos do rastreio mamográfico (bianual, por dez anos a partir dos 50 anos de idade) sobre a mortalidade por câncer de mama. Para um universo de 1000 mulheres, quantas - após dez anos de rastreio - estariam vivas, quantas morreriam de câncer de mama e quantas morreriam de outras causas. À direita, quais seriam esses números se o rastreio não fosse feito. (NOTA DO TRADUTOR: Creio que muitos médicos ginecologistas e mastologistas têm uma percepção semelhante à relatada no estudo).

 

             
Cortesia do Independent UK Panel on Breast Cancer Screening

        O painel B mostra os dados do estudo. As diferenças são chocantes. Na realidade, para cada 1000 mulheres americanas que fazem o rastreio mamográfico, quatro morreriam por câncer de mama (número vinte vezes menor do que aquele avaliado pela percepção feminina. No grupo que não se submetesse ao rastreio esse número é de apenas cinco (e não 160, como acreditam as mulheres).

 

        Os números no painel A são derivados de uma pesquisa (Int J Epidemiol 2003;32:816-821) sobre a percepção das mulheres americanas, na qual 717 de 1003 mulheres ( 71,5 %) disseram acreditar que a mamografia reduziria o risco de mortes de câncer de mama em pelo menos metade , e 723 mulheres (72,1% ) pensavam que pelo menos 80 mortes , em cada 1.000 mulheres, seriam evitadas por se submeterem a mamografia bianual por dez anos. Os números do Painel B refletem os cenários mais prováveis ​​de acordo com os estudos disponíveis: a redução do risco relativo de 20% e na prevenção de uma morte por câncer de mama. Os dados para a Suíça, relatadas no mesmo estudo , mostram também  expectativas excessivamente otimistas. Perguntam os autores: “Como as mulheres podem tomar uma decisão informada se o benefício da mamografia é superestimado tão grosseiramente?”

 

        O relatório do Conselho Médico Suíço foi publicado em 2 de fevereiro de 2014 (www.medical-board.ch). Ele reconheceu que a mamografia sistemática pode evitar cerca de uma morte por câncer de mama para cada 1000 mulheres rastreadas, mesmo que não tenha sido demonstrada nenhuma evidência que sugerisse que o número total de mortes seria afetado. Ao mesmo tempo, o relatório destacou os danos - em particular, os resultados falsos positivos e o risco de excesso de diagnósticos . Para cada morte prevenida pelo rastreio mamográfico (uma mamografia a cada dois anos) em mulheres americanas, realizado por dez anos, a partir dos 50 anos de idade, 490 a 670 mulheres podem ter uma mamografia com resultados falsos positivos; 70 a 100 mulheres farão biópsias desnecessárias; e de 3 a 14 mulheres serão hiperdiagnosticadas como portadoras de um câncer de mama que nunca se tornaria clinicamente evidente.  Por isso, o Conselho recomendou que não se criem novos programas de rastreio do câncer de mama por mamografia sistemática; e que os programas existentes devam ser reavaliados por algum tempo.  Além disso, estipulou que a qualidade de todas as formas de mamografia deve ser avaliada, e que a informação clara e equilibrada deva ser fornecida às mulheres sobre os benefícios e malefícios de rastreio mamográfico sistemático.

 

        O relatório causou alvoroço e foi enfaticamente rejeitado por uma série de médicos e organizações suíças especializadas em câncer, algumas das quais chamaram as conclusões "antiéticas”. Um dos principais argumentos usados ​​contra o relatório foi a de que ele contradiz o consenso dos mais renomados especialistas mundiais sobre este assunto - uma crítica que fez os autores avaliarem sua perspectiva, sem preconceitos, apesar deles não terem participado da elaboração de um consenso de especialistas em rastreamento do câncer de mama. Outro argumento era o de que o relatório deixaria as mulheres muito preocupadas, desnorteadas, abalando suas crenças sobre os benefícios da mamografia. Frente a esse último argumento, os autores disseram não saberem como evitar que as mulheres fiquem preocupadas dadas as evidências disponíveis.

 

        O Conselho Médico Suíço não é uma instituição governamental, e suas recomendações não são juridicamente vinculativas . Portanto, não está claro se o relatório terá qualquer efeito sobre as políticas em nosso país. Embora a Suíça seja um país pequeno , há diferenças notáveis ​​entre as regiões , com os distritos de língua francesa e italiana sendo muito mais a favor de programas de rastreio do que os distritos de língua alemã - uma descoberta que sugere que fatores culturais precisam ser levados em conta . Onze dos 26 distritos suíços têm programas de rastreio por mamografias sistemáticas para as mulheres com 50 anos de idade ou mais; dois destes programas só foram introduzidos no ano passado. Um distrito de língua alemã , Uri , está reconsiderando sua decisão de iniciar um programa de rastreio mamográfico , tendo em conta as recomendações do Conselho. A participação das mulheres suíças nos programas existentes varia de 30 a 60% - variação que pode ser parcialmente explicada pela coexistência de rastreio oportunista oferecido pelos médicos na prática privada. Pelo menos três quartos de todas as mulheres suíças com 50 anos de idade ou mais velhas fizeram uma mamografia pelo menos uma vez em sua vida. As seguradoras de saúde são obrigadas a custear a mamografia como parte dos programas de rastreio sistemático ou no âmbito da propedêutica diagnóstica de potenciais doenças da mama.

 

        É fácil promover a mamografia, se a maioria das mulheres acredita que ela impede ou reduz o risco de contrair câncer de mama e salva muitas vidas através da detecção precoce de tumores agressivos, dizem os autores do estudo. Eles também afirmam que gostariam de ser a favor do rastreio do câncer de mama pela mamografia, se essas crenças fossem válidas. Infelizmente, elas não são, e acrescentam: “acreditamos que isso precisa de ser dito às mulheres”. Do ponto de vista ético, um programa de saúde pública que não produz claramente mais benefícios do que danos é difícil de justificar. Fornecer informação clara, imparcial, promovendo os cuidados adequados, e prevenir o superdiagnóstico (falsos positivos) e os tratamentos desnecessários seria uma escolha melhor, concluem os autores.

 

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NOTA DO TRADUTOR: Se lembrarmos que, segundo este relatório, para uma única morte prevenida pelo rastreio mamográfico bianual, realizado por dez anos, a partir dos 50 anos de idade, 490 a 670 mulheres teriam uma mamografia com resultados falsos positivos; 70 a 100 mulheres fariam biópsias desnecessárias; e que 3 a 14 mulheres seriam hiperdiagnosticadas como portadoras de um câncer de mama que nunca iria se manifestar clinicamente, então, deveríamos estar muito preocupados com os danos que os programas de rastreio poderiam trazer para as mulheres brasileiras, pois aqui propõe-se que o rastreio seja anual, a partir dos quarenta anos. Duplica-se a possibilidade de dano, principalmente na faixa etária entre os 40 e 49 anos de idade, considerando a dificuldade diagnóstica imposta pela maior densidade mamária, apesar do uso da tomossíntese.

 

Fica a pergunta: os programas de rastreamento do câncer de mama por mamografia deveriam ser extintos? Ou, no mínimo, repensados, como querem os autores desse estudo?

 

Com a palavra os especialistas brasileiros (SBM, INCA, FEBRASGO, etc.).

 

 P.S.: Comentários e discussão estarão abertos  no NEJM.org, até o dia 23 de abril de 2014.