Dr. Carlos Antônio da Costa
   Rio de Janeiro - RJ - Brasil.                           
 
          Esta página integra o Departamento de Planejamento Familiar de GO com ponto e tem por objetivo repercutir notícias, artigos, links, opiniões e conjecturas acadêmicas pertinentes ao escopo deste Departamento." Percepções e Reflexões" tem como público alvo médicos especialistas en G&O.                       ----      Escrito e editado pelo Dr. Carlos Antônio da Costa.
 
Última atualização: 22.06.2013 - 10:31 AM  
22.06.2013 - ANTICONCEPCIONAIS CONTENDO DROSPIRENONA SOB SUSPEITA.
        De acordo com o relatório da Health Canada, publicado no último dia 6, os contraceptivos orais contendo drospirenona podem estar associados ao aumento do risco ( de 1,5 a 3 vezes) de tromboembolismo, quando comparados aos outros anticoncepcionais orais.

Segundo esse mesmo relatório, este efeito adverso pode estar associado à morte de 23 mulheres canadenses - todas com menos de 26 anos de idade - que utilizavam esses produtos. Esta suspeita teve repercussões na imprensa local (CBC News / Toronto).
 
14.12.2011 - A DROSPIRENONA AUMENTA RISCO DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO?

         Esta pergunta foi motivo de um amplo debate, há seis dias atrás, que reuniu a Comissão Consultiva para Medicamentos em Saúde Reprodutiva (Advisory Committee for Reproductive Health Drugs), a Comissão Consultiva para Segurança e Administração de Risco de Medicamentos (Drug Safety and Risk Management Advisory Committee) - ambos órgãos do FDA - e os representantes da Bayer HealthCare Pharmaceuticals, fabricante dos contraceptivos Yasmin, Yaz, Safyral e Beyaz, pois todos eles contém 3 mg de drospirenona em sua fórmula.
         O motivo da pergunta -e do encontro - está contido em diversos trabalhos publicados na literatura médico-científica que apontam a drospirenona - e os progestágenos de terceira geração, como o gestodeno e o desogestrel - como tendo maior risco de tromboembolismo venoso para as usuárias do que o levonorgestrel. Esses trabalhos tiveram repercussão junto à Agência Europeia de Medicamentos (European Medicines Agency - EMA) que, em 26 de maio de 2011, expediu um relatório no qual externa suas preocupações a respeito dos contraceptivos que contêm drospirenona.
         Premido pelas notícias que vinham da Europa - e pela cobrança do público consumidor -, o FDA convocou suas Comissões pertinentes para analisar os dados existentes sobre o assunto, bem como ouvir o ponto de vista do fabricante, a Bayer HealthCare Pharmaceuticals, sobre as preocu- pações aflorantes.
         Para o leitor que deseja comparar os pontos de vista dos debatedores nesta reunião, colocamos, abaixo, os links para os documentos que serviram de guia (background) para questiona- mentos e explicações de ambas as partes. É muito interessante ler os argumentos e contra-argumentos apresentados, naturalmente corroídos pela fragilidade da verdade científica (!).

 

           A conclusão desse encontro - a meu ver - assemelha-se muito àquelas que costumamos ler ao término das revisões sistemáticas: os estudos até agora existentes não são conclusivos, porém demonstram que há necessidade de mais estudos.

NOTA: As projeções para o ano de 2016 indicam que o mercado mundial de anticoncepcionais alcançará a cifra de 14,5 bilhões de dólares. Interferir nesse mercado é uma questão muito delica- da. Você não acha?

 
11.05.2010 - NO BRASIL, SERÁ QLAIRA OU NATAZIA?
          Conforme anunciamos (vide 29.10.2009) o FDA aprovou, no dia 6 de maio, a comercialização do primeiro contraceptivo hormonal oral combinado tetrafásico que associa o valerado de estradiol e dienogest em várias proporções. Vendido na Europa - desde maio de 2009 - com o nome de Qlaira™, ele já está sendo comercializado, nos Estados Unidos, sob a marca Natazia™. Segundo o FDA, os efeitos colaterais mais observados com o uso dessa nova associação foram sangramento irregular, sensibilidade mamária, cefaleia, náuseas, vômitos, aumento de peso e acne. Não se deve estranhar que a aprovação do FDA tenha ocorrido nove dias antes do início 58º Congresso da ACOG. Afinal, no universo corporativo, nada acontece por acaso.
 
13.02.2010 - A PÍLULA DOS CINCO DIAS SEGUINTES.

         A “ellaOne™” representa a última geração de medicamentos utilizados na contracepção de emergência – ou contracepção pós-coito. Trata-se de um único comprimido contendo 30 mg de acetato de ulipristal que, segundo seus fabricantes, é mais eficaz que os 1,5 mg de levonorgestrel, além de possuir a vantagem de poder ser utilizado até 120 horas (cinco dias) após a relação sexual desprotegida.
          O ulipristal é um modulador seletivo do receptor da progesterona (SPRM) de segunda geração - os da primeira geração incluem o mifepristone (RU 486), que é utilizado para a interrupção da gravidez. É possível que o parentesco bioquímico - e a correlação de propriedades - entre as duas moléculas impeça que o ellaOne™ seja comercializado no Brasil, por influência das correntes religiosas mais conservadoras.
         Para informações técnicas mais detalhadas sobre esse novo recurso da contracepção de emergência, acesse: http://www.ffprhc.org.uk/admin/uploads/ellaOneNewProductReview1009.pdf

 
28.10.2009 - UMA "NOVIDADE" NO UNIVERSO DOS ANTICONCEPCIONAIS: O ESTRADIOL (!)

         Nos últimos cinquenta anos, o etinilestradiol (EE) foi o componente estrogênico quase exclusivo dos contraceptivos combinados orais. Nesse mesmo intervalo, o componente progesta- gênico variou bastante em dosagem, potência, afinidade com os receptores esteróides (propriedades específicas), etc, completando três gerações. Mas, na hora da associação, lá estava o etinilestradiol com 50, 35, 20 ou 15 microgramas em todas as formulações. Mas, isso vai mudar...
        Em futuro próximo, esse estrógeno sintético - para os eufemistas, semi-sintético - irá começar a ceder o seu lugar para os estrogênios naturais. Vem aí, uma nova geração de anticoncepcionais combinados orais, cuja propaganda trará em letras garrafais a expressão "estrogênio natural: o mesmo que é produzido pelo corpo da mulher".
        Qual a razão para essa mudança? Existem várias além do marketing... Uma delas é que o etinilestradiol, como outros hormônios sintéticos, não se prende às globulinas de ligação dos hormônios sexuais (SHBG), ficando lívre nos tecidos. Atuando sobre o fígado, o EE induz a síntese de maior quantidade de SHBG. Os hormônios naturais - como a testosterona - se ligam à SHBG, levando a uma diminuição da sua forma livre (ativa) nos tecidos. O exemplo típico desse efeito é explorado naquela associação que contém 0,035 mg de etinilestradiol e 2 mg de acetato de ciproterona. É o aumento da SHBG - causado pelos 0,035 mg de etinilestradiol - que diminui os níveis circulantes de testosterona e melhora a acne e as demais manifestações hiperandrogênicas leves das usuárias. Os 2 mg de acetato de ciproterona são suficientes para inibir a ovulação, porém a dosagem terapêutica nos casos de hiperandrogenismo situa-se entre 50 e 300 mg diários (!). Aliás, é curioso saber que esta associação hormonal não tem por indicação, em bula, a anticoncepção; em seu lugar, há uma observação (quase uma advertência) de que o medicamento pode inibir a ovulação, não sendo necessário o uso concomitante de contraceptivos (!). As usuárias dessa associação geralmente apresentam queda da libido - mais SHBG circulante, menos testosterona livre. Ao parar de usar a medicação, a libido não retorna aos patamares anteriores ao uso de forma imediata, pois as SHBG têm uma avidez especial pela testosterona, e o restabelecimento dos níveis normais dessas globulinas é lento. Os estrogênios naturais não induzem a maior produção de SHBG, deixando livre a testosterona e, portanto, não afetando a libido.
        Duas grandes empresas farmacêuticas, fabricantes de contraceptivos, a Bayer Schering Pharma e a Organon (pertencente ao grupo Schering Plough) já entraram na nova era. A Bayer Schering Pharma iniciou a venda , na Europa, do primeiro anticoncepcional oral combinado tetrafásico associando o valerado de estradiol e dienogest em várias proporções. Cada cartela contém 28 comprimidos: 2 cps. amarelo escuro, contendo 3 mg de valerado de estradiol; 5 cps. amarelo médio, contendo 2 mg de valerado de estradiol e 2 mg de dienogest; 17 cps. amarelo claro, contendo 2 mg de valerado de estradiol e 3 mg de dienogest; 2 cps. vermelho escuro, contendo 2 mg de valerado de estradiol e 2 cps. brancos sem hormônios. O fabricante procurou imitar as proporções fisiológicas dos hormônios que ocorrem no ciclo menstrual. A Bayer Schering Pharma já entrou com pedido, junto ao FDA , em 8 de julho deste ano, para liberação da venda desse produto nos Estados Unidos. Aqui no Brasil, já existe um pedido semelhante junto à ANVISA. A Organon-Schering Plough, por sua vez, recebeu, em 26 de agosto deste ano, a autorização da European Medicines Agency (EMEA) para comercialização de um contraceptivo oral monofásico contendo 1,5 mg de 17 beta-estradiol e 2.5 mg de acetato de nomegestrol. O fabricante pretende iniciar as vendas desse produto nos Estados Unidos em 2010.
         Agora, é só aguardar.

 
23.10.2009 - VALE A BULA OU O MANUAL DA FEBRASGO?

        No Brasill, são comercializadas três formulações de anti- concepcionais combinados injetáveis: uma delas contém 25 mg de acetato de medroxiprogesterona e 5mg de cipionato de estradiol; uma outra, associa 50 mg de enantato de noretisterona e 5 mg de valerato de estradiol; e uma terceira (a que possui o maior número de marcas comerciais) contém 150 mg de acetofenido de dihidroxiprogesterona e 10 mg de enantato de estradiol. Das três formulações, esta última é a mais antiga, sendo inicialmente produzida pela Squibb Pharmaceutical Company, na década de 1960, sob o nome comercial de Deladroxate.
        A primeira publicação sobre o Deladroxate foi no Journal of the National Medical Association - July, 1968 - Vol. 60, No. 4, 314, 317. Tratava-se de uma comunicação preliminar do Dr. W. F. Bernell James, intitulada "Deladroxate: A Once-a-Month Intramuscular Contraceptive". Nesse artigo, o autor anunciava os maravilhosos resultados de um ensaio clínico - diga-se de passagem, patrocinado pelo fabricante do medicamento -, que foram lidos, um ano antes (9 de agosto de 1967), na 72a. Convenção da Associação Médica Nacional, realizada na cidade de St. Louis, Missouri. Naquele mesmo mês - por uma incrível coincidência, ou mais provavelmente, pela tradicional determinação da indústria farmacêutica em manipular o receituário médico - os doutores Godofredo M. Herzog e Samuel D. Soule publicavam um outro artigo sobre a mesma associação hormonal na revista Obstetrics & Gynecology: July 1968 - Volume 32 - Issue 1 - ppg 111-115, intitulado "Control of Fertility by Monthly Injection of Estrogen-Progestogen", maximizando a eficácia da medicação e minimizando seus efeitos colaterais. Alguns anos depois, a Squibb retirou o Deladroxate do mercado americano, depois que testes de laboratório em animais revelaram um aumento da incidência de câncer de mama em cadelas da raça "beagle" e também causar uma estranha hiperplasia da hipófise em ratos. A formulação contendo 150 mg de acetofenido de dihidroxiprogesterona e 10 mg de enantato de estradiol passou a ser fabricada por outras companhias farmacêuticas e comercializada na América Latina - Brasil no meio - e Espanha. O nome químico do acetofenido de dihidroxyprogesterona ou acetofenido de algestona, ou ainda, acetofenido de alfasona é: pregn-4-ene-3,20-dione, 16,17-((1-phenylethylide-ne)bis(oxy))-, (16alpha(R))-.
         Nos últimos dias, dois aspectos chamaram a minha atenção para a associação de 150 mg de acetofenido de algestona e 10 mg de enantato de estradiol, vendida no Brasil sob diversos nomes comerciais: a dosagem dos hormônios que compõem a formulação e o contraste entre as intruções de uso que aparecem na bula e aquelas que figuram no Manual de Orientação - ANTICONCEPÇÃO 2004 - da Federação Brasileira de Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Este afirma que "é preferível iniciar o uso nos cinco primeiros dias do ciclo, porém em mulheres com ciclo bem regular, o prazo poderia ser estendido até o sétimo. Em qualquer outro momento, se há certeza que a mulher não está grávida. Se mais de sete dias se passaram desde o início da menstruação, ela pode iniciar o método, mas deve evitar relações sexuais ou usar também condom ou usar espermicidas durante os sete dias seguintes.” Em contraste, o que se lê em todas as bulas dessa associação - independentemente do nome comercial - é: “Uma ampola por via intraglútea profunda entre o 7º e 10º dia, de preferência no 8º dia, a partir do início de cada menstruação." Em outras palavras, os fabricantes instruem as usuárias a usar o medicamento além do sétimo dia sem fazer qual quer referência - como no Manual - ao uso de condom ou espermicidas (!?). Um estudo randomizado de Coutinho E. M. e cols. sobre este assunto - Contraception, Volume 73, Issue 3, Pages 249-252 (March 2006) - dividiu uma população de 365 adolescentes em dois grupos: o primeiro grupo utilizou a medicação entre o primeiro e o quinto dia do ciclo; no segundo, a administração do medicamento foi entre o sétimo e o décimo dias. Os resultados do estudo mostraram que não houve diferenças entre os grupos no que tange à tolerabilidade e gravidez, embora tenha ocorrido três gestações no segundo grupo e duas no primeiro (?!). Minhas reflexões: parece que a diferença no número de gestações não foi estatisticamente significativa... Mas, o tamanho da amostra estudada foi suficientemente grande para que a conclusão do estudo possa ser considerada definitiva? Numa amostra maior, os resultados poderiam sinalizar uma conclusão diferente? Não deveria a bula adequar-se às instruções do Manual de Anticoncepção da FEBRASGO?
           O outro aspecto intrigante sobre a associação acetofenido de dihidroxiprogesterona/enantato de estradiol é a dosagem dos hormônio constituintes da fórmula na obtenção do efeito contracep- tivo. Enquanto, no Brasil, a dosagem 150 / 10 é a única a ser comercializada, um trabalho de Elsimar M. Coutinho e cols., publicado no conceituado jornal Contraception - Volume 55, Issue 3, Pages 175-181 (March 1997) - demonstrou que 90 mg dihidroxyprogesterona acetofenido e 6 mg de enantato de estradiol eram suficientes para obter idêntico efeito anticoncepcional (!). Mais intrigante ainda é o fato de que, no México, o medicamento A e o medicamento B contém a proporção 75 / 5, isto é, a metade da dose de hormônios das marcas existentes no Brasil, prometendo os mesmos resultados (!). Será que os receptores estrogênicos e progestagênicos das mulheres brasileiras são menos sensíveis que os das mexicanas? Numa época em que a literatura em ginecologia registra sérios questionamentos sobre o risco carcinogênico das associações estro-progestativas, principal- mente quando estas são administradas em altas doses, é surpreendente observar que não haja um diálogo mais estreito entre a Comissão Nacional Especializada em Anticoncepção da FEBRASGO e a Gerência de Avaliação de Segurança e Eficácia de Medicamentos da ANVISA sobre a necessidade da manutenção desse contraceptivo no mercado brasileiro. No dia 16.10.2009, enviei um email para o presidente da FEBRASGO falando sobre a disparidade entre a bula e o Manual. Estou aguardando uma resposta.