Dr. Carlos Antônio da Costa
   Rio de Janeiro - RJ - Brasil.                           
 
          Esta página integra o Departamento de Gravidez e Parto de GO com ponto e tem por objetivo repercutir notícias, artigos, links, opiniões e conjecturas acadêmicas pertinentes ao escopo deste Departamento. "Percepções e Reflexões" tem como público alvo médicos especialistas em G&O.                                 Escrito e editado pelo Dr. Carlos Antônio da Costa.
 
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13.01.2015 - Resolução Normativa Nº 368 (MS/ANS): iniciativa inútil como incentivo ao parto normal.

       A partir do dia 6 de julho deste ano, as gestantes - que possuem planos de saúde – terão o direito de acesso às informações sobre “os percentuais de cirurgias cesáreas e de partos normais, por operadora, por estabelecimento de saúde e por médico”.  
      Não creio que essa medida irá diminuir os índices absurdos de cesarianas em nosso país. Eu explico:
      O fato de a gestante ficar sabendo que mais de 90% dos partos do convênio X, ou realizados no hospital Y, ou praticados pelo medico Z foram cesarianas não fará com que ela sinta-se incentivada a ter o seu filho por parto normal. O tiro pode, até, sair pela culatra se ela acreditar no seguinte sofisma: “se a maioria das mulheres do convênio tem filhos por cesariana, então, essa deve ser a melhor maneira de se ter um bebê (!)”.
      Existem inúmeros fatores (culturais, socioeconômicos, etc.), envolvendo gestantes e médicos, que fazem com que, no Brasil, 88% dos bebês nasçam por cesariana nos hospitais privados. Concordo com a epidemiologista Maria do Carmo Leal, coordenadora da pesquisa “Nascer no Brasil”, divulgada pela Fiocruz e pelo Ministério da Saúde, quando ela diz: “Não há justificativas clínicas para um percentual tão elevado dessas cirurgias”. E não há mesmo!! As justificativas não são clínicas, mas de outra ordem.
       As justificativas, por parte das gestantes, incluem: 1) o medo da dor do parto; 2) o medo de que a via transpélvica possa trazer sequelas para o seu aparelho geniturinário, como flacidez das paredes vaginais (tornando-as sexualmente menos atraentes), “queda de bexiga” (cistocele), incontinência urinária, prolapso do útero, etc.; 3) o medo da possibilidade do uso do fórcipe acarretar traumatismo craniano, e/ou facial e/ou cerebral no recém-nato; 4) a espera angustiante – de várias horas, com dor – até o nascimento; 5) a possibilidade de planejar o dia e a hora do parto, sem ficar à mercê das incertezas do acaso (madrugadas, feriados prolongados), etc.
       As justificativas, por parte dos obstetras, incluem: 1) a convicção pessoal de que a cesariana é a via mais segura. Neste caso, o médico acredita que os parâmetros (maternos e fetais) envolvidos no nascimento estão sob seu controle, e não sujeitos às imperfeições da Natureza; 2) a aceitação, alicerçada no princípio da autonomia, de que a gestante tem o direito de escolher o tipo de parto (nas palavras do Professor Marcelo Zugaib - Titular do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia / Chefe do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo: “eu sou um defensor da cesárea a pedido há 10 anos”); 3) a possibilidade de planejar o dia e a hora do parto, sem ficar à mercê das incertezas do acaso (ter que desmarcar as clientes no consultório, expor-se aos possíveis assaltos nas madrugadas das grandes cidades, ser chamado durante os feriados prolongados); 4) deixar de dispender várias horas no acompanhamento de um trabalho de parto, quando é possível ultimar o nascimento por cesariana, permanecendo apenas duas horas na maternidade; 5) o medo de responder a ações judiciais (civis e penais), alem de processos ético-profissionais por erro médico, no caso de óbito fetal, de sequelas por anóxia perinatal ou devido a aplicação do fórcipe. A frase “se ele tivesse feito uma cesariana, teria salvado a criança” geralmente prenuncia a abertura um processo judicial contra o médico.
      Essa Resolução, com o objetivo de incentivar(?) o parto normal, irá obrigar o médico a preencher o partograma, no qual serão registrados, a intervalos regulares, os diversos parâmetros clínicos da evolução do parto (a dilatação do colo, a posição e a altura da cabeça fetal, a frequência – e regularidade - dos batimentos cardíacos do feto, a frequência e a intensidade das contrações uterinas, a ruptura, ou não, da “bolsa das águas”, etc.). O partograma será o documento mais importante, a prova mais contundente, para que as operadoras de planos de saúde possam fazer a distinção entre a cesariana indicada por critérios clínicos e/ou obstétricos daquela realizada sem qualquer indicação médica. O partograma fará parte da documentação a ser enviada à operadora do convênio para que esta o analise e, então, se o aprovar, faça o pagamento ao médico e à maternidade. Temo que a cesariana, a pedido da gestante, apesar de alicerçada no princípio da autonomia, não seja considerada pelos convênios como uma indicação justificável. Temo, também, que muitos partogramas passem a registrar indicações muito precoces de cesarianas – com menos de uma hora após a internação da paciente. Acredito que essas cirurgias continuarão a ser agendadas previamente – pelo centro obstétrico, pelo médico (e sua equipe) e pela gestante (e sua família). É lamentável, mas essa é a nossa cultura atual (!). Os partogramas, possivelmente, serão preenchidos depois da cesariana, falseando as estatísticas de sofrimento fetal, discinesia uterina, desproporção céfalo-pélvica, parada de progressão, distócia cervical (não-dilatação), prolapso do cordão, circulares de cordão, apresentação anômala, doença materna, etc., etc, etc. Muitos obstetras, principalmente os mais jovens, têm por dogma a seguinte falácia: “uma vez cesárea, sempre cesárea”. Para eles, a cesárea anterior torna inútil o preenchimento do partograma na gestação atual. Resta saber se a operadora também irá rezar pela mesma cartilha...
      Resumindo: a Resolução Normativa Nº 368 do Ministério da Saúde / Agência Nacional de Saúde Suplementar, publicada no Diário Oficial da União, em 07/01/2015 (nº 4, Seção 1, pág. 38), que entrará em vigor no dia 6 de julho de 2015, a meu ver, não traz consigo nenhum incentivo ao parto normal. Infelizmente, o vergonhoso índice de cesarianas no Brasil – em gestantes de convênio, ou particulares - continuará alto. Diminuir os percentuais de partos operatórios em nosso país é quase uma utopia, pois, para que esse objetivo seja alcançado, é necessário diminuir a influência de todos aqueles fatores que, hoje, são justificativas - de gestantes e de obstetras - para a manutenção desse vergonhoso status quo.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Leitura complementar:

A autonomia da gestante e o direito pela cesariana a pedido.
Dr. José Ferrari.
Revista Bioética 2009 17 (3): 473 – 495.

A questão das cesarianas.
Dr. Sérgio Martins-CostaI e Dr. José Geraldo Lopes Ramos
Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.27 no.10 Rio de Janeiro Oct. 2005

Primary Cesarean Delivery Rates,
Results from the Revised Birth Certificate, 2006–2012
Michelle J.K. Osterman, M.H.S., and Joyce A. Martin, M.P.H
Centers for Disease Control and Prevention
National Vital Statistics Reports, January 23, 2014 - USA.