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Página inicial Dr. Carlos Antônio da Costa
Artigos de divulgação científica em ginecologia, escritos pelo
Dr. Carlos Antônio da Costa
TEGO 035/79
ANO III - NÚMERO 33 - DEZEMBRO DE 2005. ÚLTIMA REVISÃO: ABRIL DE 2009.

ANTICONCEPÇÃO NO CLIMATÉRIO

        O Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC) do Ministério da Saúde registra que, no ano de 2002, 4270 gestantes - com idades entre 45 e 59 anos – tiveram filhos. Entre estas, 4195 situavam-se na faixa etária que vai dos 45 aos 49 anos; 65 tinham entre 50 e 54; e 10 ultrapassavam as 55 primaveras por ocasião do parto. É possível que muitas dessas mulheres tenham engravidado voluntária e premeditadamente. Entretanto, creio que outras tantas foram surpreendidas com o resultado “POSITIVO PARA GRAVIDEZ”, enquanto acreditavam que a falha menstrual era apenas um sinal da proximidade da menopausa.

       Até os 35 anos de idade, a possibilidade de uma mulher engravidar (no intervalo de um ano, tendo de duas a três relações sexuais por semana) é de aproximadamente 85%; entre os 40 e 44, esse percentual cai para 10; entre os 45 e 49, ele diminui ainda mais, situando-se entre 2 e 3%. Vejam bem: no climatério, a fertilidade diminui progressiva-mente; porém, a certeza absoluta quanto à impossibilidade de conceber – pelas vias naturais - só é alcançada depois de um ano após a última menstruação (menopausa). Um outro fato a ser considerado é que, com o avançar da idade (sobretudo após os 40 anos), há um aumento do risco de complicações gestacionais, tanto para o lado materno – pela concomitância de doenças prévias, como cardiopatias, hipertensão, hipotireoidismo e diabetes –, quanto fetal (baixo peso ao nascer, prematuridade, síndrome de Down, etc). Portanto, no climatério, a gestação não deve ser fruto do acaso, da negligência ou da indiferença; mas, ao contrário, ser criteriosamente planejada, levando em consideração as características biológicas – e as repercussões psicossociais – específicas desta fase.

       Segundo dados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde, realizada em 1996, pela BEMFAM (Bem-Estar Familiar no Brasil), os métodos anticoncepcionais mais utilizados pelas brasileiras, com mais de 30 anos, foram: a esterilização cirúrgica, a pílula e a camisinha (nesta ordem).

        Para a mulher climatérica - que já completou a sua prole e possui uma situação conjugal estável -, a “ligadura das trompas” é, sem dúvida, a melhor opção. Os índices de arrependimento com a radicalidade deste método são inversamente proporcionais à idade da paciente.

       A progressiva diminuição do conteúdo hormonal das pílulas anticoncepcionais proporcionou maior segurança (e menores riscos à saúde) para as mulheres - inclusive para aquelas que estão próximas à menopausa. Desde que não haja contraindicações absolutas (antecedentes de doenças tromboembólicas arteriais e venosas, fatores de risco para doenças cardíacas, disfunção hepática, etc.), “a pílula” é uma das alternativas mais acessíveis à população feminina de baixa renda. Os adesivos transdérmicos e o anel vaginal inauguraram duas novas vias de administração dos contraceptivos hormonais combinados, acrescentando mais comodidade para as usuárias. As adesivos são trocados a cada semana durante três semanas, seguidas por uma semana de intervalo. O anel é colocado no interior da vagina - pela própria paciente - e lá permanece por três semanas, quando então é retirado e feito um intervalo de uma semama. Mulheres fumantes, com mais de 35 anos, hipertensas e com colesterol alto não devem fazer uso de contraceptivos hormonais combinados. Neste caso, os mais indicados são os contraceptivos que contenham apenas progestagênios.

        Os contraceptivos que contêm apenas progestagênios – sob a forma de comprimidos, injeções trimestrais e implantes subdérmicos de etonorgestrel - agregam a vantagem de proteger o endométrio das hiperplasias, tão comuns na pré-menopausa; entretanto as injeções trimestrais de medroxiprogesteona estão associadas à diminuição da densidade óssea (osteoporose) entre as usuárias, o que não é observado no implante subdérmico de etonorgestrel.

       O DIU com cobre, cuja troca – dependendo do modelo - é feita a cada cinco ou dez anos, pode ser uma opção interessante e de alta eficácia, principalmente para aquelas mulheres que possuem contraindicações para a contracepção hormonal. São dois os principais tipos de DIU com cobre disponíveis em nosso país: o Multiload Cu 375 e o TCu 380 A, com validade, respectivamente, de cinco e dez anos. O SIU (Sistema Intra-Uterino) é um DIU que desprende pequenas doses diárias de levonorgestrel (LNG) ao longo de cinco anos. O SIU reúne, num só dispositivo, proteção contraceptiva e endometrial.

       Enfim: existe uma ampla gama de recursos  anticoncepcionais para a mulher climatérica. Entre todos, os que apresentam maior número de falhas são os chamados métodos naturais, baseados no “período fértil” ou na data provável da ovulação (tabelinha). A irregularidade ovulatória - e menstrual - que se instala na pré-menopausa inviabiliza completa-mente a adoção desses métodos (!).

       Abaixo apresentamos uma tabela(*) mostrando as opções contraceptivas mais adequadas, as opções alternativas e as não-recomendadas para as pacientes acima de 40 anos de idade, correlacionando-as com a sintomatologia primária ou história clínica apresentada pela paciente. Estas opções poderão servir de ponto de partida para que as pacientes, sob orientação de seus médicos assistentes, tomem a melhor decisão.

Sintomatologia primária ou história clínica apresentada pela paciente Opção mais apropriada Opção alternativa Opção não- recomendada
Volume menstrual aumentado Sistema Intra-Uterino (SIU)
com levonorgestrel.
Anticoncepcionais combinados hormonais orais, anel vaginal, adesivo transdérmico, injetáveis trimestrais. DIU com cobre
Fogachos
(ondas de calor)
Anticoncepcionais combinados hormonais orais, anel vaginal. Adesivo transdérmico, injetáveis trimestrais. Sistema Intra-Uterino (SIU), DIU com cobre, implante de etonorgestrel.
Volume menstrual aumentado e fogachos Anticoncepcionais combinados hormonais orais, anel vaginal. Sistema Intra-Uterino (SIU) + estradiol transdérmico, adesivo transdérmico, injetáveis trimestrais. DIU com cobre, implante de etonorgestrel.
Fatores de risco para osteoporose Anticoncepcionais combinados hormonais orais Anel vaginal, adesivo transdérmico.

Injetáveis trimestrais, implante de etonorgestrel, Sistema Intra-Uterino (SIU), DIU com cobre.

Preferência por método que independa de lembrança, hábito ou comportamento. Esterilização (laqueadura tubária), Sistema Intra-Uterino (SIU), DIU com cobre, implante de etonorgestrel. Injetáveis trimestrais, anel vaginal, adesivo transdérmico. Anticoncepsionais combinados hormonais orais, preservativo masculino, camisinha feminina e diafragma.
Fumante Esterilização (laqueadura tubária), Sistema Intra-Uterino (SIU), DIU com cobre, implante de etonorgestrel. Injetáveis trimestrais, preservativo masculino, camisinha feminina e diafragma. Anticoncepsionais combinados hormonais orais, anel vaginal, adesivo transdérmico.
Antecedentes pessoais de câncer de mama Esterilização (laqueadura tubária), DIU com cobre. Preservativo masculino, camisinha feminina e diafragma. Anticoncepsionais combinados hormonais orais, anel vaginal, adesivo transdérmico, Sistema Intra-Uterino (SIU), implante de etonorgestrel, injetáveis trimestrais.
Obesidade
Índ. de Massa Corporal > 35
Anticoncepcionais combinados hormonais orais, anel vaginal, Sistema Intra-Uterino (SIU), esterilização (laqueadura tubária) DIU com cobre, preservativo masculino, camisinha feminina e diafragma. Implante de etonorgestrel, adesivo transdérmico (??)
Menos eficazes se IMC >35 ?
       (*) Adaptada de Petra M. Casey & cols., Contraceptive Options for the Perimenopausal Woman.

       A prescrição de um contraceptivo - em qualquer momento da fase reprodutiva da mulher - deve ser sempre precedida por uma rigorosa avaliação clínico-ginecológica. As peculiaridades hormonais do climatério tornam essa afirmativa uma exigência absoluta.

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  Para saber mais sobre este assunto:

  ANTICONCEPÇÃO - Manual de Orientação de FEBRASGO - 2004 - via SGGO.

  Anticoncepção no climatério - Wilson M. Y. Arie & cols - Revista Brasileira de Medicina, Edição Especial: Saúde da Mulher - Jan/Fev 2004.

  Contraceptive Options for the Perimenopausal Woman - Petra M. Casey & cols. - Clinical Medicine: Reproductive Health :2 5–13 - 2008.

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Lembramos que os textos da série "A Saúde da Mulher" têm caráter estritamente informativo e de apoio,
não substituindo - em hipótese alguma - as relações de confiança entre médicos e pacientes. (CAC)