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Página inicial Dr. Carlos Antônio da Costa
Artigos de divulgação científica em ginecologia, escritos pelo
Dr. Carlos Antônio da Costa
TEGO 035/79
ANO III - NÚMERO 29 - AGOSTO DE 2005. ÚLTIMA REVISÃO: JUNHO DE 2009.

VACINAS QUE PREVINEM O CÂNCER DO COLO

       Entre os dias 8 e 14 de maio de 2009, na cidade de Malmö, Suécia, aconteceu a 25a Conferência Internacional sobre Papillomavirus. Nesse congresso, foram apresentados diversos trabalhos e relatórios que analisaram a eficácia e a duração da proteção conferida pelas vacinas anti-HPV. A constatação de que a vacina Gardasil®, quadrivalente, contra os HPVs 6, 11, 16 e 18, fabricada pela Merck Sharp & Dohme ofetrece proteção, em média, por oito anos e meio (podendo chegar a nove anos e meio, sem necessidade de reforço), está entre as principais notícias divulgadas durante aquele evento científico. Por outro lado, o laboratório GlaxoSmithKline, fabricante da vacina Cervarix®, bivalente, contra os HPVs 16 e 18, divulgou que o seu produto gera duas vezes mais anticorpos contra o HPV 16 e oito vezes mais contra o HPV 18 do que a Gardasil®, e que a proteção oferecida por seu produto se prolonga por, pelo menos, sete anos e quatro meses. No último congresso anual da European Research Organisation on Genital Infection and Neoplasia, realizado entre os dias 12 e 15 de novembro de 2008, em Paris, foram apresentados modelos estatísticos que projetaram o prolongamento da resposta imunológia da vacina da GlaxoSmithKline por até vinte anos (?). Os estudos ainda estão em andamento...

       O HPV (sigla em inglês para Human Papillomavirus ou Papillomavirus Humano) é um vírus de família Papilomaviridæ que possui mais de duzentos tipos. Destes, mais de 30 são transmitidos sexualmente e podem infectar a pele e as mucosas da região genital do homem e da mulher (pênis, uretra, vulva, vagina e colo uterino), bem como o ânus e o reto. Na dependência do tipo de HPV, de sua persistência e de outros fatores de risco (idade do início da atividade sexual, número de parceiros, etc.), a infecção pode provocar lesões benignas (verrugas genitais, também chamadas de condilomas - popularmente conhecidas como "crista de galo"), pré-malignas ou malignas (câncer). Os HPVs de números 6 e 11 estão presentes em 90% das verrugas genitais. Os HPVs 16 e 18 foram encontrados em 70% dos cânceres invasivos do colo uterino.

       A maioria (90%) das pacientes infectadas com os tipos oncogênicos do HPV não apresenta nenhum sintoma ou lesão, eliminando o vírus pela ação do sistema imunológico (anticorpos). Apenas uma pequena fração (3%) das mulheres infectadas irá desenvolver alterações malignas intra-epiteliais (na vulva, na vagina e no colo uterino) que, ao longo de alguns anos, poderão regredir espontaneamente ou progredir para um câncer invasivo.

        A associação entre o HPV e o câncer cervical começou a ser pesquisada ainda nos anos 1970. Em 1991, a equipe chefiada pelo Dr. Harald zur Hausen, do Centro Alemão de Pesquisas sobre o Câncer, em Heidelberg, conseguiu demonstrar que os HPVs 16 e 18 estão presentes em 70% dos cânceres do colo do útero. Essa descoberta abriu as portas para a pesquisa de uma vacina, além de ter sido a responsável pela premiação do Dr. Harald zur Hausen com o prêmio Nobel de Fisiologia e Medicina em 2008.

     Em agosto de 2005, quando publiquei a versão inicial deste artigo, as duas primeiras vacinas contra as principais cepas oncogênicas do Human Papillomavirus (HPV ou Papillomavirus Humano) ainda não tinham sido lançadas no Brasil. A vacina produzida pelo laboratório Merck Sharp & Dohme - quadrivalente, contra os HPVs 6,11,16 e 18 - foi aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA - em agosto de 2006, e comercializada a partir do final daquele ano. A vacina do laboratório GlaxoSmithKline - bivalente, contra as cepas 16 e 18 - começou a ser vendida, em nosso país, somente a partir do dia 21 de maio de 2008.

A descoberta de que o câncer do colo do útero está diretamente relacionado à infecção por certos tipos de HPV, somada à criação de vacinas eficazes contra esses vírus, representam o maior passo, em todos os tempos, para a diminuição dos índices de mortalidade por essa neoplasia.
Vírus HPV

       Nos últimos cinqüenta anos, a prevenção do câncer do colo uterino limitou-se ao diagnóstico precoce das alterações celulares e teciduais indicativas de malignidade (prevenção secundária). O exame de Papanicolaou (lâmina) e a colposcopia (observação da superfície cervical sob lentes de aumento) foram, nesse período, os principais recursos utilizados pelos ginecologistas para diagnosticar - e tratar - a doença em seus estágios iniciais. A descoberta de que o câncer do colo do útero está diretamente relacionado à infecção por certos tipos de HPV, somada à criação de vacinas eficazes contra esses vírus, representam o maior passo, em todos os tempos, para a diminuição dos índices de mortalidade por essa neoplasia.

       O câncer cervical atinge, por ano, cerca de 470 mil mulheres em todo o mundo; sendo responsável por aproximadamente 270 mil óbitos anuais (um a cada dois minutos). Oitenta por cento das mortes ocorrem em países em desenvolvimento. Estimativas do Ministério da Saúde (INCA) indicam que mais de dezoito mil novos casos de câncer do colo do útero serão diagnosticados no Brasil durante o ano de 2009. Nesse período, mais de cinco mil óbitos serão registrados, em nosso país, como diretamente relacionados à doença. A possibilidade de se reduzir essa trágica estatística com a aplicação de uma vacina desperta expectativas muito animadoras entre pesquisadores, médicos e autoridades voltadas para a saúde pública.

        A imunização anti-HPV está indicada para mulheres entre nove e vinte e seis anos; prioritariamente, antes do primeiro contato sexual. As duas vacinas são administradas em três doses, por injeção intramuscular. Para a Gardasil® o esquema é: primeira dose (dia A); segunda dose, dois meses depois (dia A + 60) e a terceira dose seis meses depois da primeira (dia A + 180). Para a Cervarix® o esquema é: primeira dose (dia A); segunda dose, um mês depois (dia A + 30) e a terceira dose seis meses depois da primeira (dia A + 180). O preço das vacinas ainda é um fator limitante para a imunização em massa no Brasil. O valor inicialmente estipulado pela ANVISA para cada dose da vacina tetravalente foi de R$ 346,16. Cada dose da vacina bivalente custa R$ 249,78. Estes valores correspondem ao preço básico para as clínicas especializadas em vacinação. Os preços para o consumidor são maiores, pois sofrem o acréscimo dos custos e taxas do serviço. Desta forma, uma dose pode custar até R$ 400, 00 nas clínicas particulares.

        O alto custo das vacinas traz consigo um paradoxo, pois a incidência do câncer do colo uterino, em nosso país, é mais alta na população de nível socioeconômico mais baixo, na qual é mais frequente a ocorrência de outros fatores como o início precoce da atividade sexual, número de parceiros, baixa escolaridade, dificuldade de acesso à assistência médica, vergonha ou medo em relação ao exame ginecológico, etc. Desta forma, a vacinação das meninas brasileiras mais pobres, só será possível mediante a gratuidade - entenda-se, incorporação dessas vacinas ao calendário de vacinação de adolescentes do Ministério da Saúde. A equipe da área de genética do Instituto Butantã, chefiada pelo Dr. Willy Beçak, iniciou pesquisas sobre a criação de uma vacina bivalente, contra os HPVs 16 e 18. Segundo o Jornal da Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência, essa pesquisa foi interrompida por falta de verba (!!). Recentemente (maio de 2009), enviei um email para o Dr. Beçak perguntando-lhe sobre o andamento da pesquisa, mas até o momento não obtive resposta. O Projeto de Lei do Senado, Nº 51 de 2007, encontra-se atualmente na Comissão de Assuntos Sociais daquela Casa Legislativa e tem por objetivo alterar a Lei n. 6259, de 30 de outubro de 1975, para garantir o oferecimento de vacinação anti-papilomavírus (HPV) à população. Esperamos que a tramitação desse projeto seja breve e que, logo, se transforme em lei.

        Para terminar: é importante lembrar que o HPV 16 e 18 são os mais encontrados nos casos de câncer cervical (70%), mas não são os únicos relacionados à gênese da doença. Outros tipos menos freqüentes, como o 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 e o 69 também são capazes de provocar essa patologia. Como a proteção conferida pela vacina é específica (exclusiva) para cada tipo de vírus, as mulheres – ainda que imunizadas – deverão continuar a fazer o chamado “exame preventivo” (Papanicolaou / colposcopia) anualmente.

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   A vacina contra HPV e o câncer de colo de útero: desafios para a sua incorporação em sistemas de saúde - Hillegonda M. D. Novaes - Revista Brasileira de Epidemiologia, vol.11 no.3 São Paulo Sept. 2008.

   A vacina contra o papilomavírus humano - José Eluf Neto - Revista Brasileira de Epidemiologia, vol.11 no.3 São Paulo Sept. 2008.

   Vacina HPV: nova perspectiva na prevenção de câncer - Lucia Ferro Bricks - PEDIATRIA (SÃO PAULO), vol. 29(2):154-156 - 2007.

   Vacinas HPV – Reunião de Consenso Nacional (PORTUGAL) - Secção Portuguesa de Ginecologia Oncológica et al. - Coimbra, 16 e 17 de Fevereiro de 2007.

   Identificação de tipos de papilomavirus e de outros fatores de risco para neoplasia intra-epitelial cervical - Terezinha Tenório da Silva et al. - Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetetrícia vol. 28(5): 285-91 - 2006.

   Prevalência do HPV em mulheres rastreadas para o câncer cervical - Cristina Helena Rama et al. - Revista de Saúde Pública, v.42 n.1 São Paulo fev. 2008.

   Associação entre idade ao início da atividade sexual e subseqüente infecção por papilomavírus humano: resultados de um programa de rastreamento brasileiro - Cecília Maria Roteli-Martins et al. - Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, vol.29 no.11 Rio de Janeiro Nov. 2007.

   Vacuna contra el VPH Información para los médicos - Centers for Disease Control and Prevention - Atlanta - USA.

   Human papillomavirus-associated cervical cancer: Prophylactic and therapeutic vaccines - Marcio O. Lasaro et al. - Gene Ther Mol Biol Vol 8, 291-306, 2004.

   Livro: Human Cancer Viruses: Principles of Transformation and Pathogenesis - John Nicholas et al. Publicado por Karger Publishers, 2008.

   Livro: The Papillomaviruses - Robert L. Garcea et al. - Publicado por Springer, 2007.

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Lembramos que os textos da série "A Saúde da Mulher" têm caráter estritamente informativo e de apoio,
não substituindo - em hipótese alguma - as relações de confiança entre médicos e pacientes. (CAC)