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Página inicial Dr. Carlos Antônio da Costa
Artigos de divulgação científica em ginecologia, escritos pelo
Dr. Carlos Antônio da Costa
TEGO 035/79
ANO II - NÚMERO 18 - SETEMBRO DE 2004. ÚLTIMA REVISÃO: FEVEREIRO DE 2009.

MENSTRUAR: É PRECISO ?!

       “Mulher é bicho esquisito / Todo mês sangra”. Estes dois versos da música “Cor-de-rosa Choque”, da cantora e compositora Rita Lee soam como um desabafo, ao descreverem a repetição de um fato corriqueiro da biologia feminina, mas que nem sempre é vivenciado com agrado pelas mulheres: o sangramento menstrual.

       Sob o ponto de vista médico, a regularidade, a duração e a intensidade (volume do fluxo) das menstruações são um espelho do ciclo hormonal ovariano - e de seus efeitos sobre a mucosa que reveste o interior do útero, o endométrio. Ou seja: se a periodicidade estiver entre 21 e 36 dias (28, na média), se a duração do sangramento oscilar entre 2 e 7 dias (4, na média) e o volume total do fluxo encontrar-se entre 30 e 80 ml, isto significa que, em princípio, o funcionamento dos ovários está dentro dos limites da normalidade – no que diz respeito à produção de hormônios e à ovulação. Nos extremos da capacidade reprodutiva da mulher (puberdade e pré-menopausa), porém, é comum a irregularidade de todos esses parâmetros.

       A maneira como cada mulher vivencia a chegada da menstruação é absolutamente individual e circunstancial. Mas, para todas, ela é a evidência material da ausência de gravidez; uma evidência cujo significado pessoal pode oscilar entre a alegria e a tristeza, entre a euforia e a decepção, dependendo das circunstâncias.

       A reboque do sangramento mensal, algumas mulheres enfrentam uma série de desconfortos físicos e psíquicos, com maior ou menor impacto na vida familiar e no trabalho. A TPM (Tensão Pré-Menstrual), as cólicas, o mal-estar geral e, quando o fluxo é maior, a necessidade de estar atenta quanto à hora certa de substituir o absorvente (vazamentos) transformam essa manifestação da Natureza num verdadeiro castigo imposto à condição feminina. O transtorno torna-se maior ainda quando o sangramento acontece justamente durante uma viagem, na lua-de-mel, durante uma excursão ou naquele esperado fim de semana na praia (!).  Não é raro que, diante desses fatos, certas pacientes cheguem a afirmar, em tom de revolta: “Na próxima encarnação, eu quero ser homem !!”

       Em 1996, o livro "Menstruação, a Sangria Inútil", de autoria do ginecologista e professor Elsimar Coutinho, despertou muita polêmica no meio médico e entre as pacientes. Nele, o autor propõe a extinção da menstruação do calendário feminino por acreditar que esta “sangria” traz muito mais prejuízos do que benefícios à saúde da mulher (!). A leitura do livro de Elsimar nos faz lembrar do Dr. Robert A. Wilson que, em 1966, lançou o livro Feminine Forever, no qual afirmava que a menopausa era uma doença. O Dr. Elsimar, em "Menstruação, a Sangria Inútil", não afirma que a menstruação é uma patologia em si, mas a principal responsável - a fonte - de inumeráveis doenças ginecológicas (miomas, TPM e endometriose, entre outras), e que, portanto, deva ser evitada. Em entrevista concedida ao programa Roda Viva, o professor disse: "...eu não acho que a menstruação seja um fenômeno natural, eu faço até uma defesa da natureza porque as pessoas, às vezes, associam o que é natural com o que é bom, e no meu entender - e, aliás, acredito que no seu também - nem tudo que é natural é bom. Terremoto não é bom, El niño [fenômeno atmosférico-oceânico de aquecimento anormal das águas do Oceano Pacífico Tropical que provoca alterações climáticas não esperadas] não é bom, são fenômenos naturais; as inundações não são boas, a doença é uma coisa natural, os micróbios também são filhos de Deus, da natureza e podem nos matar, enfim, nem tudo que é natural é bom". É interessante lembrar que o professor Elsimar patenteou um implante subdérmico contendo elcometrina (nestorone), um contraceptivo que também tem a capacidade de abolir "a sangria inútil" em 50 a 80% das usuárias, dependendo do tempo de uso.

Cada um dos métodos utilizados para “manipular” o sangramento uterino possui vantagens e desvantagens, indicações e contra-indicações, cabendo ao médico informar à sua paciente todas essas variáveis.

         A afirmativa de que o ciclo ovulação/menstruação pode trazer em seu bojo diversos incômodos e transtornos para a mulher é verdadeira. Também é verdade que a suspensão da menstruação é um recurso terapêutico emprega- do no tratamento desses transtornos. Cada um dos métodos utilizados para “manipular” o sangramento uterino possui vantagens e desvantagens, prós e contras, indicações e contra-indicações, cabendo ao médico informarà sua paciente todas essas variáveis. Pessoalmente, não concordo com o Dr. Elsimar quando ele sugere que a extinção da menstruação deva ser recomendada para todas as mulheres que não desejam engravidar. Não estou convencido de que esta recomendação - radical, a meu ver - deva ser feita indiscriminadamente, como medida preventiva dos transtornos associados ao sangramento menstrual!

       O adiamento, a antecipação e, até mesmo, a completa inibição do fluxo menstrual por longos períodos tornaram-se possíveis com o advento dos anticoncepcionais hormonais orais, dos contraceptivos que contêm progestagênios de depósito (injetáveis trimestrais) e, mais recentemente, dos implantes contraceptivos subdérmicos (cujo efeito pode se estender por períodos que vão de seis meses a três anos) e do DIU com progestógeno (que é trocado a cada cinco anos). Hoje, sob orientação médica – portanto, resguardadas as contra-indicações desses medicamentos -, a mulher pode planejar o sangramento de acordo com a sua conveniência ou, se desejar, riscá-lo da sua agenda por muitos meses ou anos.  Nos dias atuais, deixar de menstruar - da mesma forma que deixar de engravidar, dar à luz, amamentar e engravidar novamente até o fim de sua vida fértil - passou a ser uma opção da mulher, incorporada ao seu estilo de vida. Como disse Marluce de Oliveira, Professora Assistente do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Pernambuco: "Liberar-se dessa função biológica, obrigatória para nossas antepassadas, foi uma das grandes conquistas da chamada "liberação feminina". Aparentemente, liberar-se da "obrigação" de menstruar vem a ser como uma segunda etapa dessa liberação de condicionantes biológicos típicos de ser mulher".      

       É interessante observar que, neste artigo, estamos abordando dois assuntos distintos: o aprazamento eventual (antecipação ou adiamento) e a inibição contínua do sangramento mensal (amenorreia). O primeiro diz respeito àquelas coincidências no calendário em que o fluxo irá coincidir com algum evento social importante - lua-de-mel, final de semana com o namorado, viagens e excursões, etc. O segundo refere-se à decisão deliberada de deixar de menstruar por longos períodos - anos até.

       Desde a década de 1960, quando foram comercializados os primeiros anticoncepcionais orais, sabemos que é possível antecipar ou adiar o sangramento que se segue ao término dos comprimidos. Este sangramento não é uma menstruação propriamente, apenas a imita, pois não é antecedido pela ovulação. Neste caso, a mulher sangra - em média, dois ou três dias após o término da cartela - porque há uma diminuição do nível hormonal no sangue. Se ela mantiver o nível hormonal, emendando uma segunda cartela, sem dar intervalo, o sangramento somente acontecerá após o término da segunda cartela. Dependendo dos efeitos biológicos e das dosagens dos hormônios que compõem o contraceptivo oral, a mulher pode deixar de "menstruar" por longos períodos usando esse artifício.

       A inibição contínua do sangramento mensal (amenorreia), por sua vez, é um efeito colateral dos contraceptivos de ação prolongada que contêm apenas progestagênios. Fazem parte desse grupo a medroxiprogestrerona de depósito - injetável trimestral -, os implantes subdérmicos (com duração de seis meses a três anos) e o Sistema Intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG, com duração de cinco anos). A ausência de sangramento nem sempre se instala no primeiro ano de uso. Por veses, a paciente que que gostaria de parar de menstruar, ao usar esses métodos, passa a apresentar sangramentos intermitentes (de pequena intensidade) por períodos prolongados - uma ironia. Para as que usam a medroxiprogestrerona de depósito a amenorreia ocorre em 30 a 50% das mulheres, no primeiro ano; em 70%, no segundo e em 80% no final do quinto ano. Para as usuárias do implante de etonorgestrel, a amenorreia acontece em 20,7% das usuárias. Nas que optam pelo Sistema Intrauterino liberador de levonorgestrel, a ausência de sangramento uterino ocorre em 20% das usuárias, no primeiro ano, e em até 50% delas em 5 anos. É importante notar que os progestagênios de ação prolongada podem acarretar outros efeitos colaterais como cefaléia, aumento ovariano, tontura, hipersensibilidade mamária, ansiedade, acne, náusea, dermatite, secreção mamária, alteração de apetite, ganho de peso, depressão, etc.

       Desde a invenção dos anticoncepcionais orais, a mulher deixou de ser refém do seu determinismo biológico - a reprodução - para assumir o controle desse determinismo. Menstruar, ou não, é apenas uma faceta do controle que ela passou a exercer sobre o seu corpo.

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  Para saber mais sobre este assunto:

  Preferências de mulheres brasileiras quanto a mudanças na menstruação - Carmen Porto Ribeiro & cols. - Rev. Bras. Ginecol. Obstet; vol. 29 no.2:74-79, Rio de Janeiro - Fev. 2007.

  Carta sobre o artigo "Preferências de mulheres brasileiras quanto a mudanças na menstruação" - Marluce Tavares de Oliveira - Rev. Bras. Ginecol. Obstet. vol.29 no.7 Rio de Janeiro July 2007.

  Effects of Continuous Versus Cyclical Oral Contraception: A Randomized Controlled Trial - Richard S. Legro & cols. - J Clin Endocrinol Metab. February; 93(2): 420–429; 2008.

  Evaluation of extended and continuous use oral contraceptives - Kristen Page Wright & Julia V Johnson - Ther Clin Risk Manag. October; 4(5): 905–911; 2008.


Lembramos que os textos da série "A Saúde da Mulher" têm caráter estritamente informativo e de apoio,
não substituindo - em hipótese alguma - as relações de confiança entre médicos e pacientes. (CAC)