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Página inicial Dr. Carlos Antônio da Costa
Artigos de divulgação científica em ginecologia, escritos pelo
Dr. Carlos Antônio da Costa
TEGO 035/79
ANO I - NÚMERO 6 - SETEMBRO DE 2003. ÚLTIMA REVISÃO: FEVEREIRO DE 2009

MENOPAUSA E TERAPIA HORMONAL

       Entre a quarta e a quinta décadas de vida, isto é, após os trinta e cinco anos, a mulher apresenta uma progressiva diminuição da sua atividade ovariana. A ovulação - e a produção de hormônios a ela associada – torna-se, a cada ano que passa, menos freqüente, anunciando a aproximação do término da capacidade reprodutiva (climatério), isto é, o declínio da capacidade de engravidar. Nessa época, a irregularidade na produção de hormônios reflete-se nos ciclos menstruais que, a partir de então, perdem o seu padrão habitual, passando a ser imprevisíveis quanto ao intervalo, a duração e o volume do sangramento, até que, por volta dos 50 anos (em média) a mulher tem a sua última menstruação (menopausa). A menopausa também ocorre quando a mulher - por diversas razões - tem os ovários retirados cirurgicamente antes dos 50 anos.

       Em linhas gerais, podemos dizer que a menopausa está para o climatério, assim como a menarca (a primeira menstruação) está para a adolescência. Isto é, ambos são marcos biológicos inseridos em períodos de transição da existência feminina, que trazem consigo inúmeras transformações físicas  (hormônio-dependentes) e que exigem novas adaptações no âmbito psíquico e social.

       Muitas mulheres atravessam o climatério sem apresentar qualquer tipo de sintoma. A maioria (75%), porém, comparece aos consultórios dos ginecologistas, na pré ou pós-menopausa, com queixas típicas de desequilíbrio ou deficiência hormonal, tais como as “ondas de calor” ou fogachos (que sobem pelo pescoço e alcançam a face, independentemente da temperatura ambiente), irregularidade menstrual, diminuição da lubrificação vaginal (que torna dolorosa a penetração nas relações sexuais), alterações urinárias, redução da libido, distúrbios do sono (insônia e transpiração noturna), palpitações, instabilidade emocional (irritação, ansiedade, depressão, etc.).

      A Terapia Hormonal (TH) é um dos recursos utilizados para o tratamento dos sintomas climatéricos, como os disturbios vasomotores (fogachos), conservação do trofismo vaginal (sexualidade), preservação de massa óssea e colágeno.

      O dia 31 de maio de 2002 foi um marco para a terapia hormonal na pós-menopausa. Nesta data, depois de pouco mais de 5 anos, foi suspenso um estudo envolvendo mais de 16000 mulheres, cuja duração deveria ser de oito anos e meio. Conhecido como WHI - Women's Health Initiative, o estudo tinha por objetivo avaliar se os estrogênios utilizados junto com progestógenos poderiam prevenir as doenças arteriais coronarianas (angina, infarto) e as fraturas de costelas. Sabe-se - há muito tempo - que a ocorrência de infarto cardíaco, antes dos cinquenta anos, é muito mais frequente entre os homens do que entre as mulheres; e que, depois dos 50, a incidência de coronariopatias é praticamente idêntica nos dois sexos. Portanto, os estrogênios prescritos na pós-menopausa poderiam proteger o sistema cardiovascular da mesma forma que o faziam durante o período reprodutivo, pensaram os pesquisadores. O estudo WHI foi suspenso prematuramente porque houve um aumento estatisticamente significativo de diagnósticos de câncer de mama entre as usuárias. Além disso, as doenças coronarianas, as embolias pulmonares e os derrames cerebrais foram diagnosticados em maior número entre as que utilizaram estrogênios equinos associados a medroxiprogesterona do que entre aqulelas que utilizaram um placebo. Dois anos mais tarde, em março de 2004, um segundo ramo do estudo WHI, que envolvia a observação de 11000 mulheres na pós-menopausa e que utilizavam apenas estrogênios, também foi suspenso antes da data prevista, pois observou-se um aumento de derrames cerebrais entre as usuárias. Nesse segundo estudo não foi apontado aumento no número de cânceres de mama, porém, a partir de então, a prescrição de estrogênios (isoladamente ou associados a progestagênios) passou por uma profunda reformulação, ensejando recomendações cautelosas de todas as sociedades médicas que têm a menopausa como objeto de estudo.

      Apesar das inúmeras críticas formuladas quanto às características da população estudada (idade média de 63,2 anos, grande contingente de obesas, 35,7% de hipertensas, 50% eram fumantes ou ex-fumantes), assim como quanto à metodologia empregada no WHI, esse estudo serviu para que os ginecologistas, em todo o mundo, reavaliassem suas condutas e conceitos sobre a TH no climatério. Recentemente - 5 de fevereiro de 2009 - o New England Journal of Medicine publicou um artigo mostrando que o número de diagnósticos de câncer de mama, entre as mulheres que participaram do estudo WHI, diminuiu depois que elas pararam de usar hormônios (?!!).

Os fogachos
(ondas de calor)
estão entre as queixas mais frequentes
- e incômodas - apresentadas pelas pacientes
na menopausa.

       Os fogachos (ondas de calor) estão em primeiro lugar entre as queixas apresentadas pelas pacientes menopau- sadas. O tratamento que apresenta os melhores resultados para o alívio desse desagradável sintoma é baseado na prescrição de hormônios estrogênios. Isto é um fato!! Porém, nem todas as mulheres com fogachos podem fazer uso desses medicamentos. O uso indiscriminado dos estrogênios pode acarretar sérios danos à saúde da mulher. Aliás, isto já aconteceu, nos Estados Unidos, entre os anos de 1962 e 1975, quando a mídia (leiga e científica) anunciava, aos quatro ventos, os formidáveis benefícios da terapia de reposição estrogênica (TRE) - expressão criada naquela época.

        Em 1962, o ginecologista americano Robert A. Wilson publicou um artigo no Journal of American Medical Association no qual concluia que os estrogênios poderiam prevenir o câncer de mama, o câncer genital e muitos outros problemas associados ao envelhecimento. Em 1963, o Dr. Wilson, tendo sua esposa Thelma como colaboradora, escreveu um outro artigo no Journal of the American Geriatrics Society, no qual afirmavam que os estrogênios devolviam a feminilidade (jovialidade?) às mulheres no climatério. É interessante lembrar que os estudos apresentados foram patrocinados pela Wyeth-Ayerst Laboratories, uma das maiores empresas farmacêuticas de então, e a primeira a produzir estrogênios conjugados. Conta-se que a Wyeth-Ayerst teria, inclusive, presenteado aquele ginecologista com um consutório na Quinta Avenida, um dos endereços mais caros de Nova York, em reconhecimento à exitosa parceria. Ainda em 1963, foi criada a Robert Wilson Research Foundation, uma empresa particular cujo único propósito era o de promover o uso de estrogênios. O capital inicial da empresa foi de um milhão e trezentos mil dólares, uma doação da Wyeth-Ayerst. Outras companias farmacêuticas que produziam hormônios, como Searle e a Upjohn, também faziam doações para a Fundação do ginecologista. Mas, o grande sucesso editorial do Dr. Wilson foi o lançamento, em 1966, do livro Feminine Forever - Feminina para Sempre - no qual ele ratificava que a menopausa era uma doença causada pela deficiência hormonal, cuja cura seria promovida pela reposição de estrogênios. O livro tornou-se um bestseller - vendeu mais de 100.000 cópias nos primeiros sete meses após o lançamento -, iniciando uma fase em que a Wyeth-Ayerst iria quadruplicar o faturamento anual. Entre o final dos anos 60 e o início dos anos 70, a Revista Vogue publicou mais de 300 artigos exaltando a maravilhosa descoberta da eterna juventude feminina.

       Em 1975 o New England Journal of Medicine publicou dois estudo mostrando que a terapia de reposição estrogênica aumentava o risco de câncer de endométrio (revestimento interno do útero que se renova a cada menstruação) em até quatorze vezes, dependendo do tempo de uso. Nos anos seguintes, avolumaram-se os trabalhos com conclusões semelhantes. Outros estudos, porém, mostraram que, quando os estrógenos são usados em associação com progestagênios (esteróides com propriedades semelhantes às da progesterona), estes neutralizam os efeitos hiperplásicos e neoplásicos dos estrogênios. A partir dessa constatação, o tratamento para as pacientes com útero passou a associar estrógenos e progestagênios, e recebeu o nome de terapia de reposição hormonal (TRH). A terapia de reposição estrogênica ficou reservada somente para aquelas pacientes que, no decorrer da fase reprodutiva, tiveram o útero retirado - histetrectomia.

        Com a adoção da associação estroprogestativa, a partir de 1975, as mulheres se sentiram mais seguras, e, desta forma, a Wyeth-Ayerst seguiu faturando mais de dois bilhões de dólares anuais com a venda de estrógenos conjuga- dos (isolados ou associados à medroxiprogesterona) durante as duas décadas seguintes. Nos anos oitenta acumularam-se evidências científicas de que a terapia de reposição hormonal prevenia a osteoporose e as doenças coronarianas, o que aumentava ainda mais o leque de ações benéficas da TRH. A ameaça do câncer de mama, porém, sempre preocupou as mulheres que faziam uso de hormônios na pós-menopausa, ...e haviam trabalhos que mostravam essa associação. Para esclarecer, "de uma vez por todas", a real influência da TRH sobre a incidência de diversas doenças como as coronariopatias (angina, infarto), o câncer de mama invasivo, as fraturas vertebrais e de fêmur, o câncer colo-retal, os eventos tromboembólicos (arteriais e venosos) e os acidentes vasculares cerebrais (derrames), o Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos - NHI - iniciou o estudo WHI, interropido prematuramen- te no dia 31 de maio de 2002.

        O conceito de terapia de reposição hormonal - TRH - na pós-menopausa, criado pelo Dr. Wilson, continha um grave erro, pois pressupunha que esta fase da existência feminina seria uma doença, uma patologia, cujo tratamento só poderia ser feito com a prescrição de hormônios. Na endocrinologia, faz-se reposição naquelas situações em que o nível hormonal é menor do que o normalmente esperado para as circuntâncias, como no diabetes ou no hipotiroidismo. Na pós-menopausa, porém, o normal é que os níveis hormonais estejam baixos como consequência fisiológica do esgotamento folicular ovariano, próprio do envelhecimento. Não devemos, portanto, fazer reposição hormonal, mas, sim tratar os sintomas decorrentes do hipoestrogenismo que se instala nessa fase. Em outras palavras: a terapia hormonal deve usada para tratar as queixas referidas pela mulher no climatério. Se ela não tem queixas..., não há o que tratar!! Os possíveis benefícios da terapêutica hormonal em relação à prevenção ou tratamento das patologias que afetam o sistema cardiovascular, ósseo (osteopenia / osteoporose), o urogenital e o neurocerebral da mulher na pós-menopausa devem ser criteriosamente confrontados com os riscos potenciais que esse tratamento pode oferecer para cada mulher individualmente.

       As recomendações, abaixo, fazem parte dos mais recentes consensos internacionais sobre o emprego da terapêu- tica hormonal na pós-menopausa:

       1) Está indicada para alívio dos sintomas vasomotores (fogachos), conservação do trofismo vaginal, preservação de massa óssea e colágeno, melhora do bem estar e sexualidade.

       2) Esquemas terapêuticos e tipos de associações estrogênico-progestagênicas devem ser individualizados, considerando os antecedentes patológicos pessoais e familiares de cada paciente. Nas pacientes com útero, deve-se associar os progestógenos visando evitar as hiperplasias / pólipos / câncer de endométrio.

       3) Deve-se optar, sempre, pelas menores doses eficazes para o alívio dos sintomas.

       4) A duração do tratamento deve ser a mais curta possível, e reavaliada periodicamente através de um balanço individual entre indicação e contra-indicação. Alguns estudos nos alertam que a incidência de ocorrências tromboembólicas (arteriais e venosas, cardíacas e cerebrais) e de câncer de mama aumenta com o tempo de uso, principalmente nos esquemas combinados contínuos que se prolongam por mais de 5 anos.

       5) A TH deve ser iniciada assim que surgirem os primeiros sintomas de deficiência hormonal; isto é, o mais próximo da data da menopausa.

       6) A TH não é recomendada especificamente para a prevenção primária ou secundária das doenças cardiovascula- res.

       A TH está contra-indicada, de maneira absoluta, na doença tromboembólica aguda, nas doenças hepáticas ativas, no câncer de endométrio e mama recente, no sangramento vaginal não diagnosticado e na porfiria. Outras condições, como o tromboembolismo venoso prévio, doença coronariana estabelecida, hipertensão arterial, diabete melito, calculose da vesícula biliar, lupus eritematoso, melanoma e antecedentes de câncer de endométrio e de mama, figuram entre as chamadas contra-indicações relativas, isto é, são condições em que o uso da TH somente se justificaria em circunstâncias muito especiais, exigindo do médico assistente a monitoração rigorosa da paciente.

        Havendo contra-indicação para a TH, lança-se mão de medicamentos alternativos, como a clonidina, a gabapentina, o veralipride, a vitamina B6 e os ansiolíticos. Algumas mulheres referem alívio dos fogachos com o uso de fito-hormônios - substâncias contidas em certos vegetais como a soja, a erva de São Cristóvão ( Cimicifuga racemosa L. ) e o trevo dos prados (Trifolium pratense L.), espécies ricas em isoflavonas. As isoflavonas têm um efeito estrogênico leve, podendo proporcionar melhora dos sintomas climatéricos, diminuir os níveis de colesterol e aumentar a densidade óssea. As contra-indicações das isoflavonas são semelhantes às dos demais hormônios estrogênicos. Outras terapias, como a homeopatia e a acumpuntura podem apresentar bons resultados em pacientes selecionadas, porém os dados científicos na literatura médica são escassos.

       Quando sabemos que a atual expectativa de vida da mulher brasileira é da ordem de 76,8 anos; isto é, quando sabemos que ela passará, no mínimo, vinte e cinco anos da sua existência na pós-menopausa, os horizontes clínicos do ginecologista devem se situar muito além da menopausa. Nossa meta final é a Saúde da Mulher como um todo. Portanto, é fundamental que incentivemos essa mulher a cultivar - ou adquirir - hábitos saudáveis de vida como a prática regular (diária) de exercícios físicos desde a infância; que ela tenha um cuidado permanente com a na sua dieta, trocando as gorduras animais pelos óleos vegetais, evitando os alimentos processados industrialmente, habituando-se ao consumo diário de frutas, verduras e legumes, ingerindo quantidades adequadas de cálcio e diminuindo o sal nas refeições. Que ela seja por nós acostumada a fazer um controle sistemático do peso e da pressão arterial e que não negligencie a consulta anual ao seu médico assistente.

       O climatério é um período de transição; uma etapa da existência feminina cujas manifestações variam de mulher para mulher. Apesar das turbulências psíco-físicas, causadas pela deficiência hormonal, esta fase também deve ser vista como um portal para o crescimento interior e para a realização pessoal. Ultrapassar este portal é abrir o espírito para novas experiências e oportunidades; é  redescobrir vocações e aptidões que ficaram adormecidas ao longo dos anos; é despertar para o fato de que a feminilidade - e a vida - pode adquirir matizes interessantes e positivos com a inexorável passagem do tempo.

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  Para saber mais sobre este assunto:

  Recomendações Atualizadas da Sociedade Internacional de Menopausa sobre a Terapia Hormonal Pós-Menopáusica (em português) - Climacteric 2007;10:181–94.

  Terapia hormonal na menopausa: quando não usar. Poli M. Spritzer e Maria Celeste O. Wender. Arq Bras Endocrinol Metab vol.51 no.7 São Paulo Oct. 2007.

  Terapia hormonal para a menopausa (TH): múltiplos interesses a considerar - Suely Rozenfeld - Ciênc. saúde coletiva vol.12 no.2 Rio de Janeiro Mar./Apr. 2007.

  Terapia Hormonal da Menopausa: Posicionamento do Departamento de Endocrinologia Feminina e Andrologia da SBEM em 2004 - Arq Bras Endocrinol Metab vol 49 nº 3 Junho 2005.

  Women's Health Initiative (WHI).

  Estrogen and progestogen use in postmenopausal women: July 2008 position statement of The North American Menopause Society - Menopause, Vol. 15, No. 4, pp. 584/603, 2008.

  The Rise and Fall of Estrogen Therapy: The History of HRT - Carla J. Rothenberg - Harvard Law School, Class of 2005.

  The Medicalization of Menopause in America, 1897-2000 - Controversies in Science and Technology - Daniel Lee Kleinman, Abby J. Kinchy, Jo Handelsman - Univ of Wisconsin Press, 2005.

  The Estrogen Elixir: A History of Hormone Replacement Therapy in America - Elizabeth Siegel Watkins - JHU Press, 2007.

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Lembramos que os textos da série "A Saúde da Mulher" têm caráter estritamente informativo e de apoio,
não substituindo - em hipótese alguma - as relações de confiança entre médicos e pacientes. (CAC)