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Página inicial Dr. Carlos Antônio da Costa
Artigos de divulgação científica em ginecologia, escritos pelo
Dr. Carlos Antônio da Costa
TEGO 035/79
ANO I - NÚMERO 2 - MAIO DE 2003. ÚLTIMA REVISÃO:MARÇO DE 2010.

A PREVENÇÃO DO CÂNCER

          De acordo com os dados publicados no relatório "Saúde Brasil 2007" (1) do Ministério da Saúde, o câncer é a segunda causa de óbito da mulher brasileira, sendo superada apenas pelas doenças do aparelho circulatório. Entretanto, aquele relatório revela que, para a faixa etária situada entre 10 e 49 anos, as neoplasias são a principal causa de mortalidade feminina (23%), ficando as doenças do aparelho circulatório em segundo lugar (21,1%).As estimativas mais recentes do Instituto Nacional do Câncer indicam que cerca de 253.030 mulheres serão atingidas por essa doença no ano de 2010.

           Entre as neoplasias que afetam o sexo feminino especificamente, o câncer da mama e o do colo uterino, nessa ordem, ocupam os dois primeiros lugares em incidência. O número de novos casos de câncer de mama e do colo uterino, de acordo com as estimativa do INCA para 2010 (2), são de 49.240 e 18.430 respectivamente.

          Quando diagnosticados precocemente - em seus estágios iniciais - esses dois tipos de câncer têm um ótimo prognóstico. Infelizmente, porém, quase a metade dos novos casos de câncer de mama e do colo uterino são diagnos- ticados, no Brasil, em estágio avançado (3). Nos Estados Unidos, no período de 1995 a 1999, o percentual de casos avançados de câncer de mama diagnosticados pelo Programa Nacional de Detecção Precoce de Câncer de Mama e Cervical (para mulheres de baixa renda) foi de 12,1. Em um outro estudo naquele país, publicado em 2005 e envolvendo 12.000 casos, o percentual de estágios avançados de câncer de mama foi de apenas 7,9%. Esses números nos alertam que ainda há muito o que fazer, por aqui, em matéria de diagnóstico precoce.

           Em Medicina, a prevenção implica num conjunto de medidas que visam evitar, detectar e tratar precocemente doenças específicas e suas eventuais sequelas. A prevenção é uma ação antecipada, baseada no conhecimento da história natural da doença, podendo ser primária, secundária e terciária. A prevenção primária tem por objetivo evitar o surgimento da doença. É o que obtemos com as vacinações ou evitando os chamados fatores de risco (o tabagismo, no caso do câncer de pulmão). A prevenção secundária é aquela na qual procura-se fazer o diagnóstico e o tratamento o mais precocemente possível. A prevenção terciária diz respeito à reabilitação do paciente. Neste artigo, vamos nos referir apenas à prevenção primária e secundária do câncer de mama e cervical.

As modificações do DNA (mutações genéticas), e a consequente perda dos mecanismos reguladores da reprodução celular, podem ser causadas - ou deflagradas - por agentes químicos (fumo, pesticidas, hormônios, etc.), físicos (radiações)
e biológicos (vírus).

           O câncer é uma doença na qual as células perdem o autocontrole do seu crescimento e multiplicação. O mecanismo desse autocontrole encontra-se no núcleo da célula, no DNA, compondo o acervo genético de uma célula específica. As modificações do DNA (mutações genéticas), e a consequente perda dos mecanismos reguladores da reprodução celular (6), podem ser causadas - ou deflagradas - por agentes químicos (fumo, pesticidas, hormônios, etc.), físicos (radiações) e biológicos (vírus). A mutações associadas ao câncer podem já estar presentes no momento da concepção, sendo herdadas como características genéticas maternas e/ou paternas.

           A prevenção primária do câncer de mama ainda é uma aspiração dos médicos, pois a causa da doença não é conhecida (7). Os grandes estudos populacionais indicam alguns fatores de risco, entretanto cerca de 60% das mulheres com cancinoma mamário não apresentam os principais fatores de risco (!). Entre os fatores com menor impacto para o desenvolvimento do câncer de mama podemos citar: o consumo de álcool, o uso de anticoncepcionais hormonais combinados, o tratamento hormonal combinado na menopausa (10), a primeira menstruação antes dos 12 anos, a menopausa após os 55 anos e o primeiro parto após os 30 anos (ou não ter tido filhos). Os fatores com maior impacto são a idade (acima de 50 anos) e a predisposição genética (parentes do primeiro e/ou segundo graus afetados pela doença). As mutações dos genes BRCA 1 e BRCA 2 estão associadas alta incidência da doença na família (câncer de mama hereditário), com a ocorrência de doença bilateral e de aparecimento antes dos 50 anos. Outros genes, como o TP53, CHEK2, ATM, PTEN, STK11 e TWIST1, embora importantes, têm relevância menor em relação ao câncer de mama hereditário (11).

            Nos dias atuais, em nosso país, a prevenção secundária (diagnóstico e tratamento nos estágios iniciais) é a ação mais efetiva para promover a diminuição da mortalidade feminina pelo carcinoma da mama (8). A mamografia é o exame mais sensível para a detecção precoce das lesões malignas da mama, podendo surpreender o câncer - e/ou lesões suspeitas de malignidade - antes mesmo que exista um nódulo que possa ser palpado. Nestas circunstâncias as chances de cura são superiores a 90%.

A mamografia é o exame mais sensível para a detecção precoce das lesões malignas da mama, podendo surpreender o câncer - e/ou lesões suspeitas de malignidade - antes mesmo que exista um nódulo que possa ser palpado.

           O auto-exame das mamas (mensal) , o exame clínico (anual, a partir dos 20 anos) e a mamografia (anual, a partir dos 40) compõem o tripé da prevenção secundária do carcinoma mamário no Brasil. A Lei Nº 11.695, de 12 de junho de 2008, instituiu o "Dia Nacional da Mamografia". Gostaríamos que, após a necessária regulamentação, esta lei garantisse a todas as brasileiras - principalmente àquelas que se encontram nas faixas etárias de maior risco - o fácil acesso à realização desse exame. Para isso, será preciso equipar com mamógrafos - e técnicos competentes - os nossos 5.569 municípios, bem como ampliar a rede hospitalar de assistência oncológica que, hoje, é insuficiente, inadequada e mal distribuída.

           Os fatores de risco para o câncer cervical incluem a multiplicidade de parceiros, início precoce da atividade sexual, multiparidade, antecedentes familiares, condições precárias de higiene e doenças sexualmente transmissíveis (DST), principalmente as decorrentes do Human Papillomavirus (HPV).

           Diferentemente do câncer de mama, a prevenção primária do câncer do colo do útero ultrapassou os limites da detecção dos fatores de risco para tornar-se uma realidade sem precedentes. A descoberta de que o câncer cervical está associado à infecção por um ou mais subtipos oncogênicos do (HPV), deu início às pesquisas que culminaram com a criação de uma vacina realmente eficaz contra as duas principais subespécies cancerígenas desse vírus (12). Quase todos os casos de câncer do colo do útero são causados por um dos 15 tipos oncogênicos do HPV. Destes, os mais comuns são o HPV16 e o HPV18 (13).

          Atualmente, existem a venda no Brasil duas vacinas diferentes contra o HPV: uma quadrivalente contra os HPVs tipos 6,11,16 e 18 (os tipos 6 e 11 causam a maioria das verrugas genitais). A outra vacina é dirigida apenas aos HPVs 16 e 18. O preço dessas vacinais ainda é um fator limitante para a vacinação de toda a população de risco (mulheres do dos 9 aos 26 anos de idade, principalmente as meninas, antes do primeiro contato sexual). Hoje, as vacinas anti-HPV já fazem parte do calendário de vacinações da Sociedade Brasileira de Pediatria. Esperamos que, num futuro próximo, elas também passem a integrar o calendário de Vacinação do Programa Nacional de Imunizações. Pelo menos, existe um Projeto de Lei em tramitação no Senado Federal - PLS Nº 51 de 2007 - com essa intenção.

           O exame citopatológico - também chamado "de lâmina" ou de Papanicolaou -, realizado anualmente, somado à inspeção visual do colo uterino (colposcopia), continuarão sendo ferramentas importantíssimas para a detecção das lesões precursoras do câncer de colo, inclusive para aquelas mulheres que tomaram a vacina; pois, como dissemos, a vacina cria defesas contra os dois tipos mais frequentes de HPVs oncogênicos - o 16 e o 18 -, entretanto, existem pelo menos mais treze tipos com potencial cancerígeno, como o 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 e 68. Portanto, a consulta anual com o ginecologista continuará sendo um item fundamental da agenda feminina.

O exame citopatológico - também chamado de Papanicolaou -,
somado à inspeção visual do colo uterino (colposcopia), continuarão sendo ferramentas importantíssimas para a detecção das lesões precursoras do câncer
cervical.

          A cada dia, a Medicina agrega novos conhecimentos e implementa novas tecnologias na luta contra o câncer. Nas próximas décadas, talvez possamos testemunhar a associação da nanotecnologia farmacológica à terapia gênica como ferramenta básica da prevenção dos tumores malignos (17). As mutações genéticas associadas ao câncer de mama - BRCA 1, BRCA 2, TP53, CHEK2, ATM, PTEN, STK11 e TWIST1 - poderão ser corrigidas, genomicamente, antes da puberdade. Os marcadores tumorais terão uma sensibilidade e especificidade de 100%, possibilitando a utilização de nanorretificados genômicos nos tecidos apontados por aqueles marcadores. Mas, isso é futuro...

          Enquanto esse futuro não chega, é preciso que nós, médicos ginecologistas, continuemos chamando a atenção dos nossos governantes para que transformem a "Lei da Mamografia" em ações efetivas (campanhas permanentes) do Ministério da Saúde. Que o projeto de lei que prevê a vacinação gratuita anti-HPV deixe de ser um "projeto" para se tornar uma realidade em nosso país.

          Nos próximos anos, eu não gostaria de continuar repetindo que o câncer da mama e do colo uterino estão entre as principais causas de óbito da mulher brasileira (!).

           Prevenir será, sempre, melhor que remediar!

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  Para saber mais sobre este assunto:

  1) Saúde Brasil 2007 - Perfil de Mortalidade do Brasileiro - Secretaria de Vigilância em Saúde - MS- Brasília, 6 de novembro de 2008.

  2) Incidência de Câncer no Brasil - Estimativa 2010 - Instituto Nacional do Câncer, MS.

  3) Estadiamento inicial dos casos de câncer de mama e colo do útero em mulheres brasileiras - Luiz Claudio Santos Thuler & col. - Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(11): 656-60.

  4) Considerações sobre a prevenção do câncer de mama feminino - Luiz Claudio Thuler - Revista Brasileira de Cancerologia, 2003, 49(4): 227-238.

  5) A prevenção do câncer e a promoção da saúde: um desafio para o Século XXI - Maria Elisa W. Cestari & col. - Revista Brasileira de Enfermagem, vol.58 no.2 Brasília Mar./Apr. 2005.

  6) BASES BIOMOLECULARES DA ONCOGÊNESE CERVICAL - Waldemar Augusto Rivoire et al. - Revista Brasileira de Cancerologia, 2001, 47(2): 179-84.

  7) Projeto Diretrizes Câncer de mama - Prevenção primária - Sociedade Brasileira de Mastologia e Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia, 2002.

  8) Projeto Diretrizes Câncer de mama - Prevenção secundária - - Sociedade Brasileira de Mastologia e Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia, 2002.

  9) Rastreamento do câncer de mama no Brasil - Luiz Henrique Gebrim et al. - Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, vol.28 no.6 Rio de Janeiro June 2006.

  10) Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans: Combined Estrogen-Progestogen Contraceptives and Combined Estrogen-Progestogen Menopausal Therapy - IARC Monographs (Organização Mundial de Saúde) - Volume 91, 2007.

  11) Identificação e Caracterização de Pacientes em Risco para Câncer de Mama Herediário no Sul do Brasil - Tese de Doutorado - Edenir Inêz Palmero - Porto Alegre, 2007.

  12) Vacinas profiláticas para o HPV - Sophie Françoise Mauricette Derchain et al. - Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, vol.29 no.6 Rio de Janeiro June 2007.

  13) Prevalência do HPV em mulheres rastreadas para o câncer cervical - Cristina Helena Rama et al. - Revista de Saúde Pública, v.42 n.1 São Paulo fev. 2008.

  14) Câncer do colo do útero: tecnologias emergentes no diagnóstico, tratamento e prevenção da doença - Núbia Margani Wolschick et al. - RBAC, vol. 39(2): 123-129, 2007.

  15) Indicações da vacina contra o papilomavirus humano - Luis Roberto Manzione Nadal et al. - Revista Brasileira de Coloproc- tologia, vol.28 no.1 Rio de Janeiro Jan./Mar. 2008.

  16) Control integral del cáncer cervicouterino - Guía de prácticas esenciales - Organização Mundial de Saúde - 279 páginas, em espanhol - 2007.

  17) Gene therapy for carcinoma of the breast - M A Stoff-Khalili et al. - Cancer Gene Therapy, July; 13(7): 633–64713, 2006.

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Lembramos que os textos da série "A Saúde da Mulher" têm caráter estritamente informativo e de apoio,
não substituindo - em hipótese alguma - as relações de confiança entre médicos e pacientes. (CAC)