Numeração de páginas na revista impressa: 34 à 40

RESUMO

Nesta revisão sobre anticoncepção no climatério, os autores procuram dar uma perspectiva geral do tema à luz das contribuições mais recentes. Os métodos contraceptivos aplicáveis em mulheres acima dos 35 anos de idade são sujeitos a considerações especiais. Durante esse período, a fertilidade diminui devido à diminuição da atividade sexual, dos ciclos ovulatórios e do aumento de abortamentos. Por outro lado, a gravidez acima dos 35 anos envolve aumento dos riscos para a mãe e para o feto. Como conseqüência, a mulher necessita de contracepção eficaz.

INTRODUÇÃO

A Febrasgo,1995(10), define climatério (do grego Klimakter: escalão, degrau, categoria) como sendo a fase da vida da mulher na qual ocorre a transição entre o período reprodutivo para o não reprodutivo. Bossemeyer(5),1997, propõe que o climatério tenha início aos 35 anos e o subdivide em três décadas: 1) fase inicial ou precoce, dos 35 aos 45 anos, que quando sintomática relaciona-se com esteroidogênese anormal, manifestando-se por hemorragia uterina disfuncional e tensão pré-menstrual; 2) fase perimenopausal, dos 45 aos 55 anos, período em que ocorre a menopausa, por volta dos 50 anos, e que pode ser subdividido nas fases pré e pós-menopausal. É nesse período que ocorrem os sintomas mais característicos do climatério, ou seja, os fogachos; e 3) fase tardia do climatério, dos 55 aos 65 anos, quando ocorrem as manifestações tardias da deficiência estrogênica, como a osteoporose e a doença cardiovascular, doenças que até então cursavam assintomaticamente.

O início do climatério aos 35 anos não é arbitrário. Embora as alterações hormonais, com as conseqüentes alterações menstruais, sejam as mais estudadas nos anos que antecedem a menopausa, uma marcante diminuição da capacidade reprodutiva precede por diversos anos estas alterações hormonais. A esse período de aumento da infertilidade, Lobo(15), 1998, denominou "falência ovariana gametogênica", caracterizada por diminuição da secreção de inibina, aumento dos níveis séricos de FSH e diminuição acentuada na fecundidade. Esta entidade ocorre com a função menstrual normal, sem nenhuma deficiência endócrina óbvia e se inicia em torno dos 35 anos de idade, cerca de dez ou mais anos antes do aparecimento das alterações hormonais. Faddy e cols.(9)., 1992, demonstraram que a população de folículos ovarianos diminui progressivamente desde o nascimento até os 37 anos de idade, quando o número de folículos é de cerca de 25.000, e, então, o índice de recrutamento folicular aumenta abruptamente e o número diminui para 1.000 por ocasião da menopausa.

Como a menopausa ocorre, em nosso meio aos 48 anos(14), a anticoncepção no climatério seria aquela praticada por mulheres dos 35 anos até um ano após a menopausa (em torno dos 50 anos).

Calculava-se, em 1966, que a cada minuto de cada dia uma mulher morria em conseqüência da gravidez ou do parto e que mais de 99% dessas mortes ocorriam em países subdesenvolvidos. A maior parte dessas mortes ocorriam como resultado da fertilidade não controlada. Evidências demonstram que o risco de morbimortalidade materna e fetal, tanto nos países industrializados como nos subdesenvolvidos ocorrem em quatro tipos específicos de gestações: 1) antes dos 18 anos de idade; 2) após os 35 anos de idade; 3) após quatro partos; e 4) espaçamento entre os partos menor que dois anos. Como nos países em desenvolvimento, as mulheres com mais de 35 anos têm mais de quatro filhos, suas gestações apresentam mais de uma categoria de risco(6).

A ocorrência de uma gestação em mulher mais madura é motivo de grande preocupação. O que antes era realização e desejo, representa agora um risco significativo para a saúde; tal fato, aliado às evidências de incremento nos índices de malformações congênitas e de mortalidade perinatal, torna importante o estudo do tema em questão(24).

Fertilidade após os 35 anos
A redução na fertilidade das climatéricas é notada quando analisamos a idade materna na população geral: aos 40 anos a contribuição é de menos de 1% dos nascimentos e aos 50 anos contribuindo com apenas um nascimento para cada 10.000 partos(1). A incidência de esterilidade aumenta de 4% dos 15 aos 19 anos para 33% acima dos 35 anos(4). O decréscimo da fertilidade após os 35 anos de idade se deve a fatores como menor número e pior qualidade dos oócitos, alterações do grau de fertilização e de implantação, anomalias cromossômicas embrionárias responsáveis por índices maiores de abortamentos e natimortalidade, parceiros muito idosos, decréscimo na freqüência sexual e doenças associadas.

Após os 35 anos de idade os ovários começam a diminuir em peso e volume e contêm menos folículos primordiais e mais folículos atrésicos. Isso é associado com aumento do FSH circulante e diminuição do estradiol e da progesterona, enquanto a concentração de LH não é significativamente alterada. Essas alterações nos níveis de hormônios circulantes freqüentemente ocorrem ante a ciclos menstruais ovulatórios. É possível que tais alterações ocorram por diminuição da produção de inibina com a diminuição do número de folículos. A redução da produção de estradiol remove o retrocontrole negativo da produção de FSH, que aumenta e induz o desenvolvimento folicular acelerado e pode ser a causa do encurtamento do ciclo, primeira evidência clínica da aproximação da menopausa. Como o número de folículos é ainda mais reduzido, a produção de estrogênios continua a diminuir e se torna insuficiente para induzir o pico do LH necessário para a ovulação. É bem documentado que o número de ciclos anovulatórios aumenta com a idade.

Gravidez após os 35 anos
A partir da década de 1960, com o advento dos métodos anticoncepcionais mais seguros e eficazes, o planejamento dos filhos, com redução do número e aumento dos intervalos de nascimento, passou a ser exercido de maneira consciente. A introdução da mulher no mercado de trabalho, a necessidade de desenvolvimento de uma carreira, a disputa de espaços no mercado, a melhoria das condições socioeconômicas e a estabilidade financeira são fatores que fazem com que o início da atividade reprodutiva ocorra em idade mais avançada. Por outro lado, o aumento de separações e as conseqüentes novas uniões, que muitas vezes desejam consagrar com um filho, formam casais com mais idade que procuram engravidar. Nos países desenvolvidos, as mulheres estão ficando grávidas cada vez mais tarde. Nos Estados Unidos da América do Norte, em 1970, de todas as primeiras gestações, 4% ocorreram em mulheres acima dos 30 anos,em 1987 já eram 16%. O número de mulheres sem filhos aos 30 anos subiu de 15%, em 1970, para 31%, em 1987(8). Na Europa, cerca de 40% dos partos ocorrem em mulheres com mais de 35 anos de idade, enquanto no Brasil esta taxa é de 14%(22).

A escolha e o uso de um método contraceptivo em mulheres maduras deve levar em consideração que a gestação de uma mulher pré-menopausal é, muitas vezes, uma ocorrência não desejada e carrega especiais riscos e implicações. Segundo a Febrasgo, 1995(10), se o risco relativo de mortalidade materna é de 1 entre os 15 e 19 anos de idade, aumenta para 4,9 dos 35 a 39 anos, para 8,3 dos 40 a 44 anos e para 22,2 em mulheres acima dos 45 anos. Segundo Roucourt & Faria Jr.(25).,1999, o aumento da morbimortalidade na mulher com mais de 35 anos de idade é devido à maior incidência de intercorrências clínicas, como o diabetes e a hipertensão arterial, e obstétricas, como a placenta prévia e o descolamento prematuro da placenta, na gestação, a distócia funcional e a atonia uterina, no parto e a infecção puerperal e a doença tromboembólica, no puerpério. Outro fator que aumenta a morbimortalidade materna é o aumento da taxa de cesáreas nesta faixa etária(20). Muitas mulheres na faixa de idade aqui estudada são multíparas, algumas com mais de cinco partos anteriores. Em artigo de 1934, Solomons(26) denominou essas mulheres de "dangerous multípara" e afirmou que as mesmas tinham maior índice de mortalidade; seriam estas mulheres as mais propensas a terem as complicações de parto, tais como o descolamento prematuro de placenta e distócias funcionais, assim como as hemorragias pós-parto; no dizer de Solomons: "em partos, a prática não leva à perfeição". No entanto, Bugg e cols.(7), 2002, demonstraram que a grande multiparidade na moderna Obstetrícia não pode mais ser considerada perigosa.

O número de crianças nascidas de mulheres acima dos 35 anos de idade tem aumentado gradativamente. Os dados publicados sobre os riscos associados com a parturição acima dos 35 anos são inconsistentes. Os riscos para o concepto relacionados à gravidez na mulher madura podem ser classificados em três categorias: genéticos, clínicos pregressos e obstétricos(20). O risco de crianças com anomalias cromossômicas aumenta com a idade materna: para a trissomia do 21, a causa mais comum de retardo mental passa de 1: 1.538 nascimentos aos 20 anos para 1: 111 aos 40 anos. Os testes para o diagnóstico pré-natal não são acessíveis para muitas mulheres e mesmo quando acessíveis causam importantes dilemas morais, éticos e pessoais para o casal. Sabe-se que a mulher mais idosa tem maior possibilidade de ter uma doença preexistente, tal como o diabetes ou a hipertensão arterial. Alguns trabalhos mostram maior incidência de hemorragia anteparto, apresentações anômalas, parto vaginal operatório e morte fetal. A idade materna avançada é postulada como risco independente para recém-nascido de baixo peso, parto prematuro, placenta prévia e crianças admitidas em unidades de cuidados especiais. Não existem evidências que mulheres mais idosas com prenhez prolongada tenham risco aumentado de comprometimento fetal anteparto, no entanto, suas crianças não toleram o trabalho de parto tão bem como os das mulheres mais jovens, com aumento dos traçados carditocográficos anormais e conseqüente cesáreas.

Escolha do método contraceptivo
A escolha do método contraceptivo ideal deve ser o que melhor se adapta a cada mulher, atendendo às necessidades quanto à eficácia, mantendo o menor índice de efeitos colaterais e trazendo, por fim, o maior índice de satisfação. Durante esse período a fertilidade diminui devido à diminuição da atividade sexual, do aumento do número de ciclos anovulatórios e do aumento de abortamentos. A gravidez em mulheres acima dos 35 anos envolve maior risco, tanto para a mãe como para o feto. Como conseqüência a mulher necessita de contracepção absolutamente eficaz. A diminuição da fertilidade faz com que qualquer método contraceptivo tenha maior eficácia nas mulheres mais idosas, no entanto, como a gestação resultante da falha do método seja de risco muito elevado é necessária a utilização de método bastante eficaz para essas mulheres. Muitas vezes a escolha contraceptiva pode constituir-se em difícil problema, tanto para a mulher madura quanto para seu médico, pois doenças sistêmicas e localizadas no trato genital e os riscos inerentes ao método podem impedir a sua utilização.

Na escolha do método anticoncepcional deve ser levado em conta que dos 35 aos 40 anos de idade a fertilidade é bastante grande, aproximando ao da menacme; dos 40 aos 45 anos, o índice de fertilidade é de 10 por 100 mulheres/ano; e de 2-3 por 100 mulheres/ano acima dos 45 anos(3). Esta afirmativa pode ser traduzida assim: a mulher que apresenta ciclos menstruais regulares, em geral, está ovulando, tendo grandes possibilidades de engravidar; aquelas com ciclos irregulares têm ovulações esporádicas e, apesar da menor possibilidade de engravidar, ainda necessitam de contracepção; e, aquelas com amenorréia maior ou igual a um ano, desde que comprovado um hipogonadismo hipergonadotrópico, são anovuladoras não tendo necessidade de método anticoncepcional(16).

Na escolha do método contraceptivo é importante conhecermos sua eficácia. Steiner(28), da Family Health International, em 1999, ao comentar dois trabalhos baseados na mesma casuística em que os resultados diferiam significativamente, demonstrou que tais resultados eram reflexo de diferentes metodologias adotadas. Num dos trabalhos, os índices de falha dos contraceptivos em todas as mulheres norte-americanas durante o primeiro ano de uso foram os seguintes: as menores taxas de falhas foram com o implante e com os injetáveis (2%-4%), seguidos pelas pílulas (9%), diafragma e capuz cervical (13%), preservativo masculino (15%), abstinência periódica (22%), coito interrompido (26%) e espermaticida (28%). Outros métodos, como o DIU, não foram incluídos no trabalho porque menos de 1% das mulheres faziam uso desses métodos. Extratificando por idade, verificou-se que adolescentes solteiras tinham índice de falha, no primeiro ano, de 47%, enquanto nas casadas com mais de 30 anos, o índice de falhas era de apenas 8%.

Classificação dos métodos contraceptivos
Os métodos contraceptivos podem ser classificados em métodos não hormonais (Tabela 1) e métodos hormonais (Tabela 2). Discutiremos cada um destes métodos, devendo ser lembrado que nas pesquisas de eficácia de um determinado método, as mulheres recrutadas são aquelas de maior fertilidade e sem doenças, portanto as mulheres no climatério, em geral, são excluídas destas pesquisas.

ANTICONCEPÇÃO NÃO HORMONAL

Dentre os métodos não hormonais se incluem os métodos irreversíveis ou definitivos e os métodos reversíveis, que incluem o dispositivo intra-uterino e os métodos tradicionais, de barreira e comportamentais.

Tabela 1- Métodos contraceptivos não hormonais

Métodos definitivos
1. laqueadura tubárea
2. vasectomia
Métodos de barreira
1. preservativos
2. diafragma
3. espermaticidas
4. outros
Métodos comportamentais
1. métodos naturais
2. método da amenorréia lactacional
3. ejaculação extravaginal
Dispositivo intra-uterino
1. não medicados
2. medicados
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Métodos definitivos
O método anticoncepcional definitivo, permanente ou irreversível é mais conhecido como esterilização. Os métodos definitivos, laqueadura tubárea e vasectomia, têm melhor indicação nos indivíduos mais idosos, nos quais o índice de arrependimento é menor. No entanto, à medida que se aproxima a menopausa devem ser pesados os riscos e benefícios de uma cirurgia, não isenta de complicações(22). A laqueadura tubárea é menos eficaz, mais agressiva e mais onerosa que a vasectomia. Os métodos definitivos são contra-indicados quando o casal não estiver plenamente convicto de que não quer mais filhos e de que o método a ser utilizado é definitivo.

A laqueadura na puerperalidade tem riscos e falhas maiores por estarem as trompas mais volumosas e mais irrigadas e, pela portaria 140 da Constituição Brasileira, pode ser realizada somente "nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores", no entanto, no Brasil, mais de 70% das laqueaduras tubárias eram realizadas durante operações cesarianas(21).

Métodos comportamentais
Compreendem o coito em período não fértil, a ejaculação extravaginal e o método da amenorréia lactacional. O coito em período não fértil e a ejaculação extravaginal não devem ser iniciados nas mulheres climatéricas, no entanto, se o casal estiver bem adaptado a determinado método, não há porque não continuá-lo.

O coito em período não fértil ou abstinência sexual periódica pressupõe que a mulher esteja em condições de predizer o início e o final de seu período fértil. Compreende alguns métodos que no seu conjunto são denominados de métodos naturais. O coito em período não fértil tem índices de falha aumentados à medida que se aproxima a menopausa, quando se tornam freqüentes as irregularidades menstruais(19).

O método da amenorréia lactacional (LAM), o mais natural de todos os métodos contraceptivos é a utilização da amamentação como método temporário de planejamento familiar. Para sua utilização são necessárias três condições simultâneas: 1) o recém-nascido deve ter menos de seis meses; 2) a mãe deve estar ainda em amenorréia; e 3) a amamentação deve ser exclusiva. Caso qualquer destas três condições não seja satisfeita, a mulher deve procurar a adição de outro método contraceptivo, que não interfira com o aleitamento. O método da amenorréia lactacional promove a amamentação com benefícios que incluem nutrição adequada e prevenção de doenças na criança e o retardamento do retorno da fertilidade e subseqüente gravidez para a mãe.

Hardy e cols.(13), 1998, compararam a prevalência da anticoncepção e o índice cumulativo de gestações entre 350 mulheres observadas antes com outras 348 estudadas depois da implantação do método da amenorréia lactacional como alternativa contraceptiva em um hospital do Pernambuco. A percentagem de mulheres que fizeram anticoncepção foi significativamente maior depois da intervenção e a taxa cumulativa de gestações foi menor após a introdução do método (7,4% x 14,3%).

O coito interrompido é o método mais antigo e ainda um dos mais utilizados de contracepção, sendo geralmente citado pelos especialistas de maneira depreciativa, baseados em mitos nunca comprovados.

Métodos de barreira
Os métodos de barreira devem ser estimulados como métodos anticoncepcionais isolados ou com outros métodos, pois previnem a transmissão de doenças sexualmente transmissíveis, em especial do HIV, e ainda têm a vantagem de não causar efeitos sistêmicos. Os métodos de barreira já foram implicados no aumento da pré-eclâmpsia em suas usuárias e, como algumas das mulheres climatéricas são nulíparas e/ou portadoras de diabetes e hipertensão, fatores de risco para a pré-eclâmpsia, a utilização destes métodos poderia ser inconveniente, no entanto, Mills e cols.(18), 1993, não verificaram tal associação. No nosso meio os métodos de barreira são pouco utilizados por mulheres com mais de 35 anos, mas é nessa faixa etária que estes métodos apresentam os menores índices de gravidez, menos de 1/100 casais/ano(22 ).

O diafragma pode ser utilizado naquelas sem prolapso genital, manifestação que se acentua nessa faixa etária. Vessey e cols.(29), 1982, estudaram apenas mulheres casadas que já faziam uso do diafragma por mais de cinco anos e encontraram que o índice de gravidez em mulheres entre 35 e 39 anos de idade foi de 1,1 por 100 mulheres/ano.

Os espermaticidas são agentes químicos que imobilizam e destroem os espermatozóides. São encontrados em forma de creme, geléia, pasta, óvulo e supositório vaginal, tablete, espuma e película solúvel, têm como principais agentes o nonoxinol-9, o octonol-9 e o menfegol e devem ser aplicados profundamente na vagina, na quantidade de 60 a 100 mg. No climatério, têm a vantagem de aumentar a lubrificação vaginal nas mulheres que apresentam secura vaginal.

Atualmente, os preservativos masculinos estão disponíveis em diversas cores e sabores. Para serem utilizados de maneira consistente devem ser de aquisição e utilização fáceis. Deve-se ensinar seu uso correto e mostrar que não afeta a perfomance sexual, diminuindo assim a ansiedade. O condom de látex pode diminuir a sensibilidade peniana, podendo reduzir a ereção do usuário. O preservativo de poliuretano é indicado para aqueles casos de alergia ao látex, melhorando a sensibilidade peniana, porém é mais fácil de soltar-se, tornando-o menos eficaz.

O capuz cervical e o preservativo feminino têm sido menos estudados e não existem dados concretos a respeito destes métodos nessa faixa etária.

Dispositivo intra-uterino (DIU)
O dispositivo intra-uterino encontrou sua definitiva popularização na década de 1960. Vários pesquisadores idealizaram modelos os mais diversos, sendo alguns mais usados. O DIU se mostrou método muito eficaz, seguro e indicado para muitas mulheres. Em nosso meio, a procura e seu uso têm aumentado e é imprescindível que o ginecologista o conheça profundamente em seus mais variados aspectos. Há vários mecanismos de ação do DIU que podem variar de acordo com o tipo se medicado ou não(27). A performance do DIU nessa faixa etária apresenta melhor desempenho, com menores possibilidades de perfuração, expulsão, remoção, dismenorréia, gravidez ectópica e doença inflamatória pélvica. O DIU de cobre pode permanecer no local por longo período, tendo como desvantagem aumentar a quantidade do fluxo em mulheres com alterações menstruais.

Reinprayoon & Taneepanichskul(23), 1998, estudaram 50 mulheres climatéricas que utilizaram o DIU TCu 380 por período de pelo menos 36 meses e verificaram que a grande maioria conservou padrão menstrual regular e que os efeitos adversos mais freqüentes foram sangramento intermenstrual e dor pélvica. Não ocorreram gestações nem doença inflamatória pélvica durante o curso da pesquisa. Concluíram que o uso desse DIU foi seguro e eficaz.

Tabela 2 - Métodos hormonais existentes no Brasil

VIA ORAL
Pílulas combinadas
Pílulas de progestógenos
1. minipílulas
2. anovulatórios de progestógenos
3. contracepção de emergência
VIA PARENTERAL
Via intramuscular
Via vaginal
Via transdérmica
DIU com progestógeno
Implante subdérmico
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ANTICONCEPÇÃO HORMONAL

A gravidez indesejada continua a ser problema importante. Das quase seis milhões de gestações que ocorrem a cada ano, cerca da metade é considerada indesejada e aproximadamente 1,2 milhão termina em abortamento provocado. Muitas gestações indesejadas ocorrem em mulheres que fazem uso de alguma forma de anticoncepção, principalmente da pílula combinada. Estima-se que um milhão de gestações indesejadas sejam decorrentes do uso da pílula combinada, causadas por falha do método ou por uso inconsistente ou incorreto, ou pela descontinuação sem substituição por outro método efetivo(30). Apesar dos avanços conseguidos na utilização das pílulas combinadas como a diminuição nas doses do etinilestradiol e a introdução de novos progestógenos, os problemas decorrentes dessa metodologia contraceptiva persistem. No Brasil até recentemente havia poucas alternativas aos contraceptivos hormonais orais, porém, atualmente, além da via intramuscular, surgiram novas alternativas que incluem o DIU de levonorgestrel (Mirena®), os combinados de estrogênio/progestógeno por via vaginal na forma de comprimidos (Lovelle®) e de anel (NuvaRing®) e o transdérmico (Evra®) e o implante de progestógeno (Implanon®). A eficácia e a segurança destes métodos contraceptivos em mulheres no climatério são pouco conhecidas porque quando um novo método contraceptivo é testado são recrutadas mulheres de alta fertilidade e sem problemas médicos; por isso muitos dados são provenientes de estudos com mulheres mais jovens.

Pílulas combinadas
Podem ser utilizadas em mulheres acima dos 35 anos sem outros fatores de risco para coronariopatias, tais como o tabagismo, hipertensão e diabetes. É consenso que a pílula combinada a ser empregada contenha a menor dose de etinilestradiol e o progestógeno menos androgênico(2). No entanto, os estudos sobre androgenicidade dos progestógenos são baseados em dados obtidos em roedores e em ligações a receptores hormonais e, provavelmente, não aplicáveis em seres humanos. As pílulas combinadas conferem vários benefícios extracontraceptivos a saber: menstruações regulares, sem cólicas e em menor quantidade; manutenção da densidade mineral óssea; melhora do perfil lipoprotéico e proteção contra o câncer de endométrio e de ovário(2).
A segurança das pílulas combinadas foi confirmada com a publicação de um seguimento de 25 anos de 23.000 mulheres usuárias comparadas com controles pareados por idade. Apesar da coorte ser de usuárias ou de ex-usuárias de pílulas de maior dosagem, não houve aumento total de mortes nos 10 anos seguintes desde a parada de uso. O efeito protetor da pílula combinada foi demonstrado na redução de 80% da mortalidade por câncer de ovário. Esta é uma vantagem para as mulheres que fizeram uso do método nos seus 40 anos. Além do mais, Michaelsson e cols.(17), 1999, verificaram que mulheres que utilizaram a pílula combinada até após os 40 anos tinham redução de 30% no risco de fratura de quadril aos 75 anos.

Pílulas de progestógenos
As minipílulas são compostos de progestógenos em baixa dosagem, menor que a contida nas pílulas combinadas e devem ser administradas diariamente sem interrupção e sempre no mesmo horário, pois a eficácia contraceptiva pode ser perdida após 27 horas da última tomada. A minipílula inibe a ovulação em apenas 60% das vezes e permite o desenvolvimento folicular e secreção endógena de estradiol, o que pode ser vantajoso, pois não há a necessidade de repor estrogênios exógenos, mas há a desvantagem de sangramento uterino irregular e imprevisível, devido à secreção flutuante de estradiol e da anovulação, resultante da inibição do pico de LH pela interferência na retroação positiva dos estrogênios. Em geral, o tipo de sangramento é de manchas, sendo rara a anemia ferropriva por sangramento. A minipílula tem boa eficácia nessa faixa etária, sendo isenta de efeitos cardiovasculares. Sua utilização é restrita aos casos de intolerância e/ou contra-indicações às pílulas combinadas, por serem menos eficazes e acarretarem irregularidades menstruais.
A administração do anticoncepcional, contendo 75 mcg de desogestrel (Cerazette®), causa anovulação em 97% das vezes, tendo maior eficácia que as as minipílulas. Resultados de trabalhos mostram que 50% das usuárias entram em amenorréia e que o risco de prenhez ectópica diminui.
Um método anticoncepcional que não pode ser esquecido é a intercepção. Apesar de poder ser utilizado o DIU e a pílula combinada em dose mais elevada (método de Yuzpe), atualmente se emprega o progestógeno levonorgestrel na dose de 750 mcg, administrado em duas doses, com intervalo de 12 horas. O risco de gravidez com este método é menor que o do esquema de Yuzpe, provavelmente por não causar náuseas e vômitos, efeitos colaterais do etinilestradiol.

Injetáveis mensais
No Brasil são comercializadas três apresentações de injetáveis mensais: 1-10 mg de enantato de estradiol + 150 mg de acetofenido de diidroxigesterona: Perlutan®, Uno-ciclo® e Ciclovulon®; 2-5 mg de cipionato de estradiol + 25 mg de acetato de medroxiprogesterona: Ciclofem® e 3-5 mg de valerato de estradiol + 50 mg de enantato de noretisterona: Mesigyna®. Por conter estrogênio natural, elas podem ser utilizadas com segurança em muitas mulheres nessa faixa de idade.

Injetável trimestral
O acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD) na dose de 150 mg administrado a cada três meses é método contraceptivo eficaz e seguro. Esse anticoncepcional é excelente na fase pré-menopausa, pois, além da grande eficácia, protege o endométrio do efeito proliferativo dos estrogênios. Geralmente, acarreta alterações menstruais para menos que são bem recebidas por essas mulheres, se bem orientadas. A possibilidade de acarretar aumento do peso e osteoporose ainda é discutida.

Suposta desvantagem dos injetáveis trimestrais é a grande freqüência de amenorréia. Glasier e cols.(11), 2003, demonstraram que esta, na realidade, é vantajosa e bem recebida por grande parte da população feminina e que os médicos tendem a superestimar tal queixa.

Pílulas vaginais
As pílulas vaginais têm sido estudadas há muito tempo. No Brasil, o método começou a ser recentemente comercializado (Lovelle®), sendo seguro e eficaz.

Anel vaginal
O Nuvaring® é um anel de evastane, com diâmetro externo de 54 mm e espessura de 4 mm. Cada anel contém 2,7 mg de etinilestradiol e 11,7 mg de etonogestrel dispersos uniformemente no núcleo de evastane; uma membrana de evastane circundante controla a liberação hormonal do anel. Nuvaring® libera 15 mcg de etinilestradiol e 120 mcg de etonogestrel por dia.

Adesivos
O Evra® é um adesivo transdérmico de 20 cm2 com três camadas: a externa, de proteção, a média que contém norelgestromina, o metabólito ativo do norgestimato e etinilestradiol, e a película interna que é removida no momento da aplicação. Quando aplicado na pele o adesivo libera 150 mcg de norelgestromina e 20 mcg de etinilestradiol. Recomenda-se que seja aplicado um adesivo por semana durante três semanas consecutivas, seguidos de uma semana sem o adesivo. Assim, os adesivos podem ser removidos e trocados no mesmo dia da semana. Em mulheres na menacme, o método é seguro e eficaz(30).

DIU com progestógeno
O Mirena® foi desenvolvido em 1980, sendo muito eficaz, com índice de falhas em torno de 0,1 por 100 mulheres/ano e tendo efeito mínimo no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano com mais de 85% das mulheres ovulando durante seu uso. O principal efeito deste DIU é a alteração endometrial(27). O DIU com levonorgestrel é bastante seguro e neutro em relação ao metabolismo lipoprotéico.

Implante de progestógeno
O Implanon® é um implante contraceptivo que consiste de bastão único contendo 68 mg de etonogestrel, metabólito ativo do desogestrel e proporciona eficácia contraceptiva por três anos. Deve-se realizar técnicas de inserção e remoção apropriadas. Esse implante por não ser biodegradável deve ser removido após sua duração máxima ou quando desejado. A inserção é rápida e fácil com efeito contraceptivo imediato quando inserido entre os dias 1 e 5 do ciclo menstrual. Apresenta alta eficácia.

CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES

Considera-se em menopausa a mulher que não menstrua espontaneamente a pelo menos um ano. Assim há a tendência de não se utilizar método contraceptivo nessa situação, porém, Gray(12), 1979, observou que 10% de mulheres entre 45 e 50 anos que estavam em amenorréia durante um ano ovularam e menstruaram. Assim, é recomendável que mulheres entre os 45 e 50 anos de idade continuem seu método não hormonal por dois anos e aquelas com mais de 50 anos por mais um ano após sua última menstruação. Na dúvida é melhor dosar o FSH e o estradiol para o diagnóstico de hipogonadismo hipergonadotrófico.

Recomenda-se que as mulheres em anticoncepção hormonal suspendam a utilização do método hormonal aos 50 anos, utilizem método não hormonal e façam dosagens de FSH em intervalos de três meses. Se as dosagens forem persistentemente elevadas, a mulher pode suspender a anticoncepção.

No serviço de Planejamento Familiar da Clínica Ginecológica do Hospital das Clínicas da FMUSP, nas que utilizam métodos hormonais com associações estroprogestogênicas e sangram por deprivação, dosamos o estradiol e o FSH, a partir dos 50 anos, no dia do início da medicação, isto é, no final do intervalo entre as medicações. Se o FSH estiver elevado, suspendemos o contraceptivo, assim, com a pílula combinada à dosagem de FSH é feita no primeiro dia da nova cartela e com os injetáveis, no dia da próxima dose. Nas que utilizam progestógenos isolados e estão em amenorréia mantemos a anticoncepção até os 51 anos de idade.